Sıhhat sigortası devi Centene Corp., eyaletin eczane hizmetleri için Medicaid programından fazla ücret almış olduğu iddialarını çözmek için Teksas’a 165,6 milyon dolar ödemeyi kabul etti.
Ülkenin en büyük Medicaid sigortacısı tarafınca ilaç fiyatlandırma uygulamaları üstünden malum en büyük ödemedir. Antak kalma 11 Temmuz’da imzalandı, sadece KHN’nin Teksas kamu kayıtları talebiyle anlaşmanın bir kopyasını alıp sorular sormaya başlamasından sonrasında Pazartesi gününe kadar kamuoyuna açıklanmamıştı.
Antak kalma, Teksas’ı St. Louis merkezli Centene ile eczane faturalandırma taleplerini çözen minimum 12. eyalet yapıyor.
Centene Pazartesi günü Teksas anlaşmasıyla ilgili oldukça sayıda yorum talebine cevap vermedi. Sadece, birkaç yerleşim yerinde yanlış yapıldığını reddetti ve Centene Başkanı ve Operasyon Direktörü Brent Layton geçen yıl Ohio ve Mississippi’deki yerleşimlerin firmanın “sıhhat hizmetlerini mahalli, kolay ve saydam hale getirme taahhüdünü” yansıttığını ve devam etmesine izin verdiğini söylemiş oldu. “Üyelerimize yüksek kaliteli sonuçlar sunmaya aralıksız odaklanma.”
Bir çok eyalet, eyalet ve federal vergi mükellefleri tarafınca ortaklaşa ödenen eyalet Medicaid programlarında engelli yada düşük gelir elde eden kişileri kapsamak için Centene şeklinde hususi sigorta şirketleriyle sözleşme yapar. Bu eyaletlerin çoğunda, sigorta şirketi Medicaid reçeteli ilaçlarını, daha düşük fiyatlar elde etmek için eczane yarar yöneticisi yada PBM olarak adlandırılan vasıtasıyla yönetir. Bu tür yarar yöneticileri, ilaç üreticileri ve sıhhat sigortacıları içinde aracı olarak ve sıhhat planları ile eczaneler içinde aracı olarak hareket eder. Centene bu iki hizmeti birden fazla eyalette elde etmiştir.
Medicaid, Centene’in büyümesi ve geliri için büyük bir fırlatma rampası sağlamış oldu. Şirket, ülke çapında 15.4 milyon kayıtlı kişiye sıhhat sigortası yararları elde eden, ülkedeki en büyük Medicaid yönetilen bakım sigortacısıdır.
Birden fazla eyalet, Centene’nin eczane yöneticisi işine karşı, Medicaid programlarını reçeteli ilaçlar ve eczane hizmetleri için fazla faturalandırdığını iddia ederek iddiaları takip etti. Eyaletlerin toplam sayısı kamuoyu tarafınca bilinmiyor. Centene, Arkansas, Illinois, Kansas, Mississippi, New Hampshire, New Mexico, Ohio, Teksas ve Washington ile bu eyaletlerdeki başsavcıların haber bültenlerine ve antak kalma belgelerine bakılırsa toplam 475 milyon dolara anlaştı. Öteki üç eyalet ve bunların ödeme miktarları Centene yada eyaletlerin kendileri tarafınca belirlenmedi.
Firmanın ilk yerleşimleri 2021’de Ohio ve Mississippi ile geldi. Centene’nin Ohio’ya ödemeyi kabul etmiş olduğu 88 milyon dolar, Teksas ile meydana getirilen anlaşmadan önceki en büyük kamu ödeme tutarıydı.
Maryland Üniversitesi Eczacılık Okulu’nda doçent olan Joey Mattingly, firmanın tam olarak eyaletleri iyi mi aşırı ücretlendirdiği yada sözleşmelerinin şartlarını yerine getirmediği yerleşimlerde açıklanmadığını söylemiş oldu. Mattingly, “Medicaid’i aşırı şarj etmenin birçok yolu var” dedi. “Bu kadar eyalet olması oldukça şaşırtıcı.”
Teksas anlaşmasının Centene’in nihai PBM ödemesi olması beklenmiyor. ABD Menkul Kıymetler ve Borsa Komisyonu’na Temmuz ayında meydana getirilen bir dosyada Centene, “etkilenen öteki eyaletlerde” uyuşturucu faturası endişelerine “nihai çözüm getirmek için görüşmelerde” bulunduğunu yazdı, sadece eyaletleri belirtmedi. Eczane yarar yöneticisi yerleşimlerini çözmek için 2021’de 1,25 milyar dolar ayırdı.
KHN’nin ilk olarak Nisan ayında bildirdiğine bakılırsa, öteki eyaletler içinde, Centene’nin Medicaid kayıtlı kişilere eczane yararları sağlamadaki rolünü araştıran California olabilir. Florida ve Cenup Carolina, Centene’e yönelik eczane yardım araştırmalarında Teksas dahil öteki eyaletleri temsil eden Mississippi merkezli bir şirket olan Liston & Deas ile yasal anlaşmalar imzaladı.
Gene de anlaşmalar iş ilişkilerinin bitmesine niçin olmadı. Ohio ve Mississippi’de şirket, eczane yardımı iddialarını çözdükten sonrasında kilit devlet tarafınca yönetilen bakım sözleşmelerini yeniledi.
Ve daha geçen hafta Centene, Teksas’ın, reçeteli ilaç yönetimi mevzusundaki Temmuz anlaşmasına karşın, firmanın Teksas’taki iştiraki Superior HealthPlan’ın koruyucu bakım çocuklarına ve gençlere sıhhat hizmeti sunmak için sözleşmesini yenilediğini duyurdu. Centene, yeni sözleşmenin mali şartlarını açıklamadı.
Texas reçeteli ilaç anlaşmasının açıklanmayan bir bölümünün, Medicaid’in finansmanına destek olma görevi sebebiyle federal hükümete gitmesi umut ediliyor. Centene’nin Teksas ile yapılan anlaşma, firmanın Ağustos ayında uzlaşma tutarının yarısını ödemesini gerektiriyordu.
Liston & Deas ile ilaç faturalandırma mevzularında çalışan bir danışmanlık şirketi olan 3 Axis Advisors’ın başkanı Antonio Ciaccia, Centene muhtemelen Teksas’ta oldukça sayıda reçeteli ilaç iddiası sebebiyle Ohio’dan daha çok ödeme yapmayı kabul etti, dedi.
Başsavcı Ken Paxton yapmış olduğu açıklamada, “Bu davada elde ettiğimiz sonuçlar, sağlayıcılara Teksas’ın Medicaid ortaklarından Teksas yasalarının gerektirdiği şekilde şeffaflık beklediğine dair net bir bildiri gönderiyor” dedi. Ofis, anlaşmayı niçin daha ilkin açıklamadığını açıklamadı.
Eczane yardımı yöneticileri genel olarak artan araştırma ve eleştirilere maruz kaldılar. Federal Tecim Komisyonu, Haziran ayında eczane yarar yönetimi endüstrisi ve bunun tüketicinin reçeteli ilaçlara erişimi ve ilaç maliyetleri üstündeki tesiri hakkında bir soruşturma başlattığını duyurdu.
Cenup Kaliforniya Üniversitesi Eczacılık Okulu’nda doçent olan Erin Trish, “Bunun, ülkemizdeki ilaç satın alınabilirliği problemininin mühim bir parçası olduğu mevzusunda artan bir anlayış görüyorsunuz” dedi. “Aslına bakarsak bu, ortalama on senedir opaklık ve gizlilik perdesi altında gizlenmiş, oldukça konsolide ve fena işleyen bir sanayi.”
Rebecca Grapevine bu makaleye katkıda bulunmuştur.
Bu öykü, California Health Care Foundation’ın editoryal olarak bağımsız bir hizmeti olan California Healthline’ı gösteren KHN tarafınca hazırlanmıştır.
