97 yaşındaki Paula Christopherson, St. Paul, Minnesota’da bir düşüşten sonrasında iyileşen yetenekli bir bakım tesisinde 11 gün geçirdikten sonrasında, sigortacısı tarafınca eve dönmesi gerektiği söylendi.
Sadece Christopherson ve kızı, rahatlamak yerine, sıhhat ekibi onun ayrılacak kadar iyi olmadığını söylediği için endişeliydi.
UnitedHealthcare tarafınca yürütülen Medicare Advantage planının, annesinin huzurevinde bakım kapsamını sona erdirmesi durumunda ne olacağından korkan kızı Amy Loomis, “Bu etik dışı görünüyor” dedi. Tesis Christopherson’a bir seçenek sundu: Kalmak için birkaç bin dolar ödeyin, firmanın sonucuna itiraz edin yada eve gidin.
Sıhhat hizmeti sağlayıcıları, huzurevi temsilcileri ve sakinlerin savunucuları, Medicare Advantage planlarının, hastalar eve gidecek kadar sıhhatli olmadan ilkin üyelerin huzurevi ve rehabilitasyon hizmetleri kapsamını giderek daha çok sonlandırdığını söylüyor.
Medicare’li ortalama 65 milyon kişinin yarısı, geleneksel hükümet programına alternatif olan Medicare Advantage adlı hususi sıhhat planlarına kayıtlıdır. Planlar, her yıl 100 güne kadar nitelikli bakımevinde bakım hizmeti de dahil olmak suretiyle, geleneksel Medicare ile aynı yararları -en azından- kapsamalıdır.
Sadece, bir hastanın ne kadar bakım evinde bakıma ihtiyacı olduğuna karar verirken hususi planların serbestliği vardır.
Faydalanıcılara tavsiyelerde bulunan kar amacı gütmeyen bir hukuk grubu olan Medicare Savunuculuk Merkezi’nde avukat olan Eric Krupa, “Geleneksel Medicare’de, birisinin eve güvenli bir halde ne vakit gideceğine tesisteki tıp uzmanları karar verir” dedi. “Medicare Advantage’da plan karar verir.”
Connecticut’ın ofisini yöneten Ulusal Devlet Uzun Vadeli Bakım Ombudsman Programları Birliği başkan yardımcısı Mairead Painter, “İnsanlar huzurevine gidiyor ve sonrasında oldukça süratli bir halde reddediliyor ve arkasından temyize gitmeleri isteniyor, bu da ekleniyor. aslına bakarsanız iyileşmeye çalıştıklarında streslerine.
Federal hükümet, o kişinin ne kadar bakıma ihtiyacı olduğuna bakılmaksızın, her kayıtlı şahıs için Medicare Advantage planlarına aylık bir miktar öder. Sıhhat ve İnsan Hizmetleri Departmanı’nın genel müfettişi tarafınca Nisan ayında meydana getirilen bir analize nazaran, bu durum “sigortacıların kârlarını çoğaltmak amacıyla hizmetlere ve ödemelere erişimi reddetmeleri için potansiyel teşviki” artırıyor. Müfettişler, huzurevi sigortasının hususi planlar tarafınca en sık reddedilen hizmetler içinde bulunduğunu ve çoğu zaman geleneksel Medicare kapsamında olacağını buldular.
Federal Medicare & Medicaid Services Merkezleri, kısa sürede, üyelerin kapsamının haksız yere reddedilmesine yönelik ilgisinin sinyalini verdi. Ağustos ayında, Advantage planlarının “tıbbi olarak lüzumlu bakıma erişimi” sınırlamasını iyi mi önleyebileceği mevzusunda kamuoyundan geri bildirim istedi.
Huzurevi kapsamına ilişkin sınırlar, sigorta şirketlerinin hastaneye yatışları, maliyetleri düşürmeye ve enfeksiyon riskini azaltmaya destek olmak için tasarlanan girişimleri azaltmak için on senelerce devam eden çabalarının arkasından geldi.
California Üniversitesi-San Francisco Hemşirelik Okulu’nda emekli profesör ve huzurevi geri ödemesi ve düzenlemesi mevzusunda uzman olan Charlene Harrington, huzurevlerinin sakinlerin kalış sürelerini uzatmak için bir teşviki bulunduğunu söylemiş oldu. “Kalış süresi ve doluluk, kârlılığın ana göstergesidir, bu yüzden insanları mümkün olduğunca uzun süre tutmak istiyorlar” dedi. Covid-19 pandemisinin kalıcı bir tesiri olan birçok tesiste hala boş yataklar var.
Huzurevinden ne vakit ayrılacağınız “karmaşık bir karar bu sebeple ters teşviklere haiz iki grubunuz var” dedi. Yeterince sağlıklılarsa ve aile üyelerine yada öteki destek kaynaklarına ve güvenli barınmaya sahiplerse, “İnsanlar muhtemelen evde daha iyi durumdalar” dedi. Vatandaşın bu mevzuda bir şeyler söylemesi gerekiyor” dedi.
Huzurevlerini temsil eden Amerikan Sıhhat Bakım Derneği başkan yardımcısı Jill Sumner, grubunun geniş Advantage planlarının kapsamı kesmesi mevzusunda “mühim endişeleri” bulunduğunu söylemiş oldu. “Sıhhat planı, bir kişinin bakımevinde ne kadar süre kalacağını, çoğu zaman kişiyi görmeden belirleyebilir” dedi.
Uzun soluklu bakım uygulayıcılarını temsil eden Post-Akut ve Uzun Süreli Bakım Tıbbı Derneği başkan yardımcısı Dr. Rajeev Kumar, probleminin “daha yaygın ve daha sık hale geldiğini” söylemiş oldu. “Bu yalnız bir plan değil,” dedi. “Neredeyse hepsi.”
Medicare Advantage kaydı son yıllarda arttığından, Kumar, sigortacılar ve huzurevi sıhhat ekipleri arasındaki anlaşmazlıkların arttığını söylemiş oldu. Buna ek olarak, sigortacıların Tennessee merkezli naviHealth benzer biçimde, öteki hastalarla ilgili verileri kullanan ve bir kişinin sıhhat durumuna bağlı olarak yetenekli bir bakım tesisinde ne kadar bakıma ihtiyacı bulunduğunu tahmin etmeye destek olan şirketleri işe aldıklarını söylemiş oldu. Bu hesaplamalar, tıbbi ekiplerin önerilmiş olduğu şeylerle çelişebilir, dedi.
Medicare Advantage planlarının en büyük sağlayıcısı olan UnitedHealthcare, 2020 senesinde naviHealth’i satın aldı.
Sumner, bakım evlerinin etkiyi hissettiğini söylemiş oldu. “Bu şirketlerin ortaya çıkışından bu yana, daha kısa kalma süreleri gördük” dedi.
Yakın tarihindeki bir haber bülteninde naviHealth, “öngörüye dayalı teknolojisinin” hastaların “evde daha çok gün geçirmesine destek bulunduğunu ve sıhhat hizmeti sağlayıcıları ve sıhhat planlarının maliyetleri mühim seviyede azaltabileceğini” söylemiş oldu.
UnitedHealthcare sözcüsü Heather Soule, firmanın bu makalede bahsedilen üyeler için niçin sınırı olan kapsama alanı bulunduğunu açıklamadı. Sadece yapmış olduğu açıklamada, bu tür kararların Medicare’in tıbbi olarak lüzumlu bakım kriterlerine dayandığını ve üyelerin tıbbi kayıtlarının ve klinik durumlarının gözden geçirilmesini içerdiğini söylemiş oldu. Üyeler aynı fikirde değilse, itiraz edebileceklerini söylemiş oldu.
Soule, hasta artık yetenekli bir bakım tesisinde kapsama kriterlerini karşılamadığında, “bu, üyenin artık bakım gerektirmediği anlamına gelmez” dedi. “Bu yüzden bakım koordinatörlerimiz, üyenin benzersiz gereksinimlerine odaklanan kişiselleştirilmiş bir bakım planı vesilesiyle onlara rehberlik etmeye destek olmak için üyeler, bakıcılar ve sağlayıcılarla proaktif bir halde kontakt kurar.”
Birçok Advantage planı üyesinin evde bakım almayı tercih ettiğini kaydetti. Sadece bazı üyeler ve onların savunucuları, bu seçeneğin devamlı ergonomik yada güvenli olmadığını söylüyor.
Emekli bir Connecticut okul kafeterya çalışanı olan 80 yaşındaki Patricia Maynard, UnitedHealthcare Medicare Advantage planının kendisine kapsamın sona erdiğini bildirdiği Aralık ayında kalça protezi sonrası iyileşmekte olan bir huzurevindeydi. Doktorları karara katılmadı.
Maynard, “Kalsaydım ödemek zorunda kalırdım” dedi. “Ya da eve gidip faturayı dert etmem.” 2020 devlet tesis ücretleri anketine nazaran, sigortasız, bakım evindeki yarı hususi bir odanın averaj günlük maliyeti 415 dolardı. Sadece eve gitmek de ergonomik değildi: “Acıdan yürüyemedim” dedi.
Maynard temyize gitti ve şirket kararını geri aldı. Sadece birkaç gün sonrasında, gene sıhhat ekibinin itirazları üstüne planın ödemeyi durdurmaya karar verdiğini söyleyen başka bir bildirim aldı.
Krupa, döngünün 10 kez daha devam ettiğini söylemiş oldu.
CMS sözcüsü Beth Lynk yapmış olduğu açıklamada, Maynard’ın tekrarlanan itirazlarının olağan Medicare Advantage temyiz sürecinin bir parçası bulunduğunu söylemiş oldu.
Lynk, Advantage planına meydana getirilen bir talep başarıya ulaşmış olmadığında, üyelerin Medicare şikayetlerini ele alan bağımsız bir “kalite iyileştirme organizasyonuna” yada QIO’ya başvurabileceğini söylemiş oldu. “Kayıtlı bir şahıs QIO’dan pozitif bir karar alırsa, plan yada tesis, üyenin yada hastanın artık buna ihtiyacı olmadığına karar verene kadar planın huzurevinde kalma ücretini ödemeye devam etmesi gerekir” diye deklare etti. Aynı fikirde olmayanlar başka bir itirazda bulunabilirler.
CMS, Advantage planları sebebiyle kaç yararlanıcının evde bakım hizmetini yarıda kestiğine yada kaçının sonucu geri almayı başardığına dair veri sağlayamadı.
Reddedilmelerle mücadeleyi kolaylaştırmak için, Medicare Savunuculuk Merkezi, Medicare Advantage üyelerinin planlarıyla ilgili şikayette bulunmalarına destek olacak bir biçim oluşturdu.
UnitedHealthcare, Christopherson için huzurevinde beş gün daha ödeme yapmamaya karar verdiğinde, tesiste kaldı ve temyize gitti. Dairesine döndüğünde, tesis ona o dönem için ortalama 2500 dolar satmaca kesmiş.
Christopherson yeniden yeniden temyizde bulunduktan sonrasında, UnitedHealthcare kararını geri aldı ve kalış süresinin tamamını ödedi.
Loomis, ailesinin annesinin çilesi karşısında “şaşırdığını” söylemiş oldu.
“Sigorta şirketi, tıbbi bakım ekibi tarafınca tavsiye edilen kapsamı iyi mi reddedebilir?” diye sordu Loomis. “Uzmanlar ve her gün annem benzer biçimde insanlarla uğraşıyorlar.”
