UCLA karaciğer uzmanı Dr. Steven-Alışkanlık Han, Ocaliva’yı bir avuç hastaya reçete etti, sadece bunun destek olacağından güvenli değil.
İlan edilmiş olduğu benzer biçimde, ilaç kanlarındaki alkalin fosfataz adında olan bir enzimin seviyelerini düşürüyor ve bu, birincil biliyer kolanjit adında olan otoimmün hastalıkları için bir iyileşme işareti olmalıdır. Sadece daha azca enzimin uzun solukta karaciğer kanseri yada siroz almayacakları anlamına gelip gelmediğini “kimse kati olarak bilmiyor” dedi.
“İlacın onları iyileştirip iyileştirmeyeceği hakkında hiçbir fikrim yok” dedi. “Bilmesi 10, 20 yada 30 yıl alabilir.”
Ocaliva, ilaç şirketlerinin, etkili olduklarını kanıtlamadan ümit verici tedavileri lisanslamalarına olanak tanıyan, hızlandırılmış onay adında olan 30 yıl ilkin oluşturulan bir FDA araştırma süreciyle piyasaya çıktı. Mesela, 2021’de yeni ilaçların 50 onayından 14’ünü, 2018’de 59’dan dördünü karşılarken, pazarlamaya giden ortak bir yol haline geldi.
FDA’nın hızlandırılmış onayı çoğu zaman etkinliğin “vekil göstergesine” dayanır – mesela HIV için daha düşük viral yüklerin kanıtı yada kanser için küçülen tümörler. Bu yedeklerden bazılarının ve bazı ilaçların geçerliliği üstüne tartışmalar sürüyor.
“Hakikaten fark yaratacak, oyunun kurallarını değiştiren bir ilacın var ise, bunu kanıtlamak için vekil işaretlere ihtiyacın yok. Etkili olursa, hastalar daha uzun süre hayatta duracak” diyor Memorial Sloan Kettering Kanser Merkezi’nde onkolog olan Dr. Aaron Mitchell. Kısaltılmış onay sürecinin, “piyasada oldukca fazla marjinal olarak etkili, klinik olarak anlamlı olmayan, daha pahalı ilaçlar elde etmemizin” bir sebebi bulunduğunu söylemiş oldu.
Primer biliyer kolanjitli tahmini 100.000 ABD’li hastanın bir çok – bir çok hanımdır – birkaç başka tedavi seçeneğine sahipti. FDA toplantılarında ve çevrimiçi forumlarda onların ifadeleri, 2016 senesinde Ocaliva’nın FDA onayı almasına destek oldu. Sıralama fiyatı yılda ortalama 100.000 dolar.
Deborah Sobel’in kız kardeşi Sarah Jane Kiley, 2006 senesinde 47 yaşlarında karaciğer komplikasyonlarından öldükten sonrasında, Sobel, ilaca ve üreticisi Intercept Pharmaceuticals’a destek çağrısında bulunmak için Kurultay üyeleri ve bankacılarla bir araya geldi. Hızlandırılmış onay için ihtiyaç duyulan tecrübe etme, uzun vadeli bir iyileşme göstermek için oldukca kısa olmasına karşın, ilaç, onu tolere edebilen birçok hastada alkalin fosfataz seviyelerini düşürdü. Bazıları için yan etkisinde bırakır oldukca fazla kanıtladı.
Hastalığı da taşıyan Sobel, Ocaliva’yı altı yıl ilkin almaya başladı. Naperville, Illinois’den 67 yaşındaki Sobel, son karaciğer taraması “hasarın bir kısmını geri almış benzer biçimde görünüyordu” dedi. “Bunu ilaca bağlayamam, fakat onu almak mevzusunda dindarım.”
Ocaliva’nın profili, FDA’nın hızlandırılmış programı için tipiktir. 2019’da ilaç, 1992’de başlatılan program vesilesiyle onaylanan ürünler içinde Medicare harcamalarında yedinci sırada yer aldı – ortalama 54 milyon dolar. FDA’nın ilaç onay sürecini finanse etmeye destek olmak için sözde kullanıcı ücretleri.
Ücretler, ilaç düzenleme bütçesinin üçte ikisi ve FDA’nın 18.000 çalışanının minimum %40’ının emek vermesi dahil olmak suretiyle, ajansın 6.5 milyar dolarlık 2022 bütçesinin 2.9 milyar dolarını oluşturan, önemi giderek arttı. Son yıllarda firmalar, her bir ilaç başvurusunun gözden geçirilmesi için 2,5 milyon ila 3 milyon dolar içinde ödeme yapmış oldu.
Bir çok durumda, hızlandırılmış onay alan firmalar, ilaç piyasaya çıktıktan sonrasında, hastalığı iyileştirdiğini yada başarıya ulaşmış bir halde tedavi ettiğini kanıtlayan ek veriler sunmalıdır.
Bazı vekil belirteçlerin ötekilerden daha iyi olduğu ortaya çıktı. Eleştirmenler, ilacın beyindeki amiloid plak kümelerini çözme kapasitesine dayanarak Alzheimer hastalığı için Aduhelm’i onayladıktan sonrasında 2021’de ajansa ağır sözler söyledi. Bu kanıtlara karşın, Alzheimer’ın en erken evrelerinde olan hastaların bir çok iyileşmedi ve üçte birinden fazlası, ürkütücü ve acı verici bir yan tesir olan beyin şişmesi yaşadı.
Ocaliva’yı onayladığında, FDA, Intercept’in yararına dair kanıt üretmek için başka bir tecrübe etme yürütmesini istedi. Sadece şirket, 2021’de kafi hastayı kaydedemediğini söyleyerek denemeyi durdurdu. Bu noktaya kadar, tecrübe etme, ilacı kullanan hastalar için hiçbir klinik yarar göstermedi. Şimdi Intercept, FDA’dan, ilacı alan hastaların “dış kontrollerden” daha iyi bulunduğunu gösterdiğini söylediği emekler da dahil olmak suretiyle bir kanıt kombinasyonunu kabul etmesini istiyor – sıhhat kayıtları Ocaliva’ya hak kazanabileceklerini sadece bunu almadıklarını gösteren hastalar.
FDA, ilaçların, aşıların ve tıbbi cihazların güvenliğine ilişkin pazar sonrası incelemeler için bu tür “gerçek dünya kanıtlarını” aslına bakarsanız kullanıyor. Sadece, ilaç onayları söz mevzusu olduğunda, rutin sıhhat bakımı için toplanan kayıtlar çoğu zaman hatalıdır ve çoğu zaman randomize kontrollü çalışmaların kati kanıtlarının yerini alamaz.
Sabırsızlıktan Doğan Siyaset
İlaç şirketleri, yatırımcılar, hastalar ve politikacılar arasındaki sabırsızlık, kullanıcı tutarı anlaşmalarını ve hızlandırılmış onay yolunu yarattı ve kârlar ve tedaviler için bu sabırsızlık her iki programı da besliyor.
1980’lerin sonunda ve 1990’ların başlangıcında, FDA çok büyük bir baskı altındaydı. AIDS’in eşcinsel toplulukta ölümcül bir alanı kesmesiyle beraber, aktivistler FDA merkezinde simgesel ölümler düzenlediler ve yeni ilaçların onaylanmasını istediler. Ayrıca, tutucu gruplar, onayların üç yıl yada daha çok sürebileceği mevzusunda hüsrana uğradı, FDA’nın tüzüğünü, üstünkörü araştırmalardan sonrasında ilaçları piyasaya sürmek için değiştirmeyi tartıştı. Demokratlar çoğu zaman sanayi kullanıcı ücretlerine şüpheyle bakıyorlardı ve birçoğu hala öyleki. Haziran ayındaki bir münakaşa esnasında Senatör Bernie Sanders (I-Vt.), FDA’nın düzenleyici bütçesinin büyük bir kısmının “reçeteli ilaçlara daha çok erişim isteyen vergi mükelleflerinden değil, ilaç endüstrisinin kendisinden geldiği için ilaç şirketlerinin “aşırı fiyatlar talep ediyor” olabileceğini söylemiş oldu. ”
Kullanıcı ücretleri, o zamanki FDA Komiseri David Kessler ve sanayi lideri Gerald Mossinghoff’un, şirketlerin uygulamaları modernize etmek, daha çok personel istihdam etmek ve incelemeleri için son tarihler belirlemek için ajansa tahsis edilen meblağları ödeyecekleri mevzusunda anlaştıktan sonrasında geldi.
Tesir derhal oldu. AIDS ilaçları 1995’te başlamış olan ilk kayda kıymet başarıydı ve HIV’i ölüm cezasından kronik fakat yönetilebilir bir hastalığa dönüştürdü.
Kullanıcı ücretlerinin incelemeleri hızlandırmasının bir yolu, sanayi üyeleri ve FDA arasındaki iletişimi genişletmektir. 25 senedir kıdemli bir ajans yetkilisi ve şimdi bir sanayi danışmanı olan Dr. John Jenkins, daha ilkin “FDA ile bir toplantı yapmak oldukça zordu” dedi. 2019 itibariyle FDA, her yıl 3.000’den fazla ilaç endüstrisi toplantısına ev sahipliği yapıyordu. Bu, şirketlerin emek harcama şeklini mühim seviyede değiştirdiğini ve FDA’nın incelemeleri için gerekseme duyduğu verileri toplayıp toplamadıkları mevzusunda daha çok kesinlik sağladığını söylemiş oldu.
ABD’li tüketiciler tarafınca harcanan her doların ortalama beşte biri FDA tarafınca düzenlenen ürünlere karşılık gelse de, Kurultay hiçbir süre bütçesini mühim seviyede artırma mevzusunda talep göstermedi, bundan dolayı her beş yılda bir kullanıcı tutarı yenilemeleri mecburi bir mevzuat haline geldi. Bu onların yılı. Kullanıcı tutarı anlaşmaları – her marka, jenerik ve reçetesiz ilaç için olmasıyla birlikte hayvan ilaçları, biyolojik ürünler ve tıbbi cihazlar için de bir tane olmak suretiyle – yeni programlar, eskilerine ince ayarlar, yasal son tarihler ve FDA ve sanayi tarafınca görüşme edilen öteki maddeler, Kurultay’nin önceliklerini yetkilendirme tasarısına bağlıyor.
Ücret anlaşmaları kapalı kapılar ardında görüşme ediliyor – sanayi ve FDA yetkilileri 2022 anlaşmalarını hazırlamak için 100’den fazla kez bir araya geldi. Minimum iki sektör müzakerecisi eski FDA yetkilileriydi ve baş FDA müzakerecisi Dr. Peter Stein, 2016’da FDA’ya ulaşmadan önce bir Merck ve Janssen gazisiydi. FDA, anlaşmalar hakkında altı kamuya açık oturum düzenledi, ondan sonra bunu yapmadığını duyurdu. tek bir değişikliği dahil etmek niyetinde.
Tasarı, jenerik ilaçları, laboratuvar testlerini, rejim takviyelerini etkileyen sürücüler üstündeki anlaşmazlıklar ve hızlandırılmış onay sebebiyle yaz süresince durdu. Geçici bir harcama önleminin parçası olan son yasa tasarısı, üreticilerin zamanında kalıcı kıymet kanıtı üretememesi durumunda hızlandırılmış ürünlerin piyasada kalmasını zorlaştıracak dili ortadan kaldırdı. ABD Farmasötik Araştırma ve Üreticileri yada PhRMA sanayi tecim grubu başkanı Stephen Ubl, azaltılmış faturayı “hastalar için bir kazanç, biyofarmasötik yenilik ve düzenleyici öngörülebilirlik” olarak nitelendirdi.
‘Bölünmüş Hissediyorum’
Ocaliva hastaları ve doktorlar çoğu zaman ilaca haiz oldukları için minnettarlar, sadece bu yazı için görüşülen bazı doktorlar ilacı reçete etmeyeceklerini söylediler. İlaç, halihazırda karaciğer sirozu olan hastalara ciddi şekilde zarar verebilir ve şiddetli kaşıntı benzer biçimde yan etkilere niçin olabilir. Sadece bazı hastalar, birincil biliyer kolanjitin öteki ana tedavisi olan daha ucuz ilaç ursodiol’ü tolere edemez yada ondan yarar sağlayamaz. Ve Ocaliva’yı inceleyen bazı doktorlar, ilacın karaciğer hasarını yavaşlatabileceğine inanıyor.
Stanford Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde gastroenteroloji ve hepatoloji destek doçenti olan Dr. Renumathy Dhanasekaran, “Bu mevzuda bölünmüş hissediyorum” dedi. “Bir bilim insanı olarak, hızlandırılmış onay süreci beni endişelendiriyor, sadece oldukca sıkıntılı bir hastalığı olan hastaları tedavi eden bir tabip olarak, bu ilaçlardan bazılarının kliniğe daha süratli çevrilmesi çekici.”
Ocaliva’nın birincil biliyer kolanjit için nihai onayı beklemedeyken, Intercept ilaç için daha geniş ve kazançlı bir pazar arıyor: alkolsüz steatohepatiti olan 13 milyon kadar Amerikalı yada yağlı karaciğer hastalığının bir çeşidi olan NASH. Mevcut tek tedavi köktencilik kilo kaybıdır. FDA’nın 2023’te bu uygulamaya karar vermesi umut ediliyor.
Ocaliva ve Aduhelm, uzun vadeli tesirleri belirsizliğini korumuş olan tek hızlandırılmış onay ilaçlarından uzaktır. Queen’s Üniversitesi’nde tıbbi onkoloji ve halk sağlığı doçenti olan Dr. Bishal Gyawali tarafınca ortaklaşa yazılan 2019 tarihindeki bir araştırmaya gore, platform vesilesiyle onaylanan kanser ilaçlarının yalnızca beşte biri, insanları kontrol edildikleri öteki tedavilerden daha uzun süre hayatta tuttu. Kanada’da.
FDA’nın kanser şubesi, etkisiz hızlandırılmış onay ilaçlarını piyasadan kaldırmaya çalıştı ve ilaç üreticilerinin ürünleri için hızlandırılmış onay almadan ilkin doğrulayıcı denemelere başlamalarını talep etmeye başlayabileceğini söylemiş oldu. Sadece şimdilik, belirsiz sağkalım yararları olan birçok ilaç piyasada kalmaya devam ediyor. Son yıllarda Pfizer’e senelik ortalama 5 milyar dolarlık gelir getiren bir ağız meme kanseri ilacı olan Ibrance bu kategoriye giriyor.
FDA, 2015 senesinde meme kanseri için Ibrance’ı onayladı ve bir emek harcama, tümörün ilerlemesini aromataz inhibitörlerinden bir yıl daha uzun süre yavaşlattığını gösterdi, arkasından bakım standardı. Pfizer, doğrulayıcı bir tecrübe etme kanalıyla nihai onayı kazanmış olsa da, daha azca tümör büyümesi, görünüşe gore Ibrance’deki hastalar için daha uzun sağkalım anlamına gelmiyordu, daha sonraki emekler gösterdi.
Mayo Clinic’te bir meme kanseri uzmanı olan Dr. Matthew Goetz, gene de, devamlı olarak piyasaya çıkan yeni kanser ilaçları ile FDA’nın gelecek vaat eden yeni ilaçları, yararları artsa bile onaylamasının mantıklı bulunduğunu söylemiş oldu.
“İbrance çıktığında çoğumuz heyecanlandık” dedi. “Fazlaca iyi tolere edilen oral bir ilaçtı ve bir hastanın kemoterapiye gerek kalmadan önceki zamanı zorladı.”
Bir başka meme kanseri uzmanı olan Gyawali, hastalarını Ibrance ile tedavi ettiğini söylemiş oldu. “Birçok onkolog, alet kutusunda bulunmasının iyi bir vasıta olduğu mevzusunda hemfikirdir.”
