Federal sıhhat yetkilileri, hükümete yüz milyonlarca dolar fazla ödeme yapması beklenen yaşlılar için hususi Medicare Advantage sıhhat planlarının halka açık 90 denetimini yapmayı kabul etti.
Medicare & Medicaid Services Merkezleri, Kaiser Health News tarafınca Eylül 2019’da Data Edinme Özgürlüğü Yasası kapsamında ajansa karşı oluşturulan bir davayı çözmek için kayıtları yayınlamayı kabul etti.
KHN pro bono’yu temsil eden San Francisco avukatı Thomas Burke, “Bu yaşamsal bilgiyi kamuya açık hale getirmek için bir dava ve senelerce zorlamak inanılmaz derecede sinir bozucu” dedi.
Davis Wright Tremaine’in ortağı Burke, “Şeffaflık – gerçek zamanlı olarak – halkın bu milyarlarca dolarlık, vergi mükellefi tarafınca ödenen programı denetlemesi için ölçü olmalıdır” dedi.
Anlaşmaya bakılırsa, CMS hukuk firmasına 63.000 $ yasal ücret ödemeyi ve altı hafta süresince belgeleri sağlamak için “elinden gelen çabayı göstermeyi” kabul etti. Ödemeyi yaparken, ajans kayıtları haksız yere alıkoyduğunu kabul etmedi.
CMS’de yorum yok.
KHN, 2011, 2012 ve 2013 için meydana getirilen denetimleri almak için San Francisco’daki ABD Bölge Mahkemesinde dava açtı. CMS yetkilileri, denetimlerden 600 milyon dolardan fazla fazla ödeme almayı beklediklerini söylediler. Ajans, araştırma altındaki sıhhat planlarının isimlerini deklare etti sadece başka bir şey açıklamadı.
Federal denetimlerin ve öteki belgelerin önbelleği, Risk Ayarlama Veri Doğrulaması yada RADV olarak malum gizli saklı bir hükümet denetim programında bugüne kadarki en kapsamlı görünümü sağlamalıdır. Denetim programı, Medicare Advantage sıhhat planlarının hükümeti aşırı ücretlendirmesini önlemek için savaşım etti.
RADV denetimleri, hastaların tedavi etmek için sıhhat planlarının ödendiği hastalıklara haiz olduğundan güvenilir olmak için tıbbi kayıtları denetim eder. Geçmiş RADV denetimleri, Medicare Advantage planlarının çoğu zaman bu iddiaları belgeleyemediğini göstermiştir.
Anlaşmaya bakılırsa, CMS hangi tıbbi teşhislerin doğrulanamadığını gösteren denetim elektronik tablolarını yayınlayacak, sadece fazla ödeme tutarlarını düzeltecek. 2011’den 2013’e kadar olan denetimler son olarak tamamlanan denetimlerdir.
CMS’nin nihai fazla ödeme tutarlarının iyi mi hesaplanacağına bu yıl içinde karar vermesi planlanıyor. Sanayi, öteki Medicare denetimlerinde yaygın olarak kullanılmasına karşın, örnekleme şekillerinin kusurlu bulunduğunu savunarak RADV denetimlerine uzun süredir karşı çıkmaktadır.
Orijinal Medicare’e hususi olarak işletilen alternatife kayıt, son on yılda iki katından fazla artarak 2022’de 427 milyar dolarlık bir maliyetle 28 milyonu geçti.
Pek oldukça yaşlı, Medicare Advantage planlarını seçiyor şundan dolayı orijinal Medicare’den daha azca cepten ödeme yapma eğilimindeler. Sadece eleştirmenler, planların vergi mükelleflerine orijinal Medicare’den milyarlarca dolara mal bulunduğunu savunuyorlar.
