Montana, kamu çalışanı sıhhat planının hizmetler için hastanelere ödediği tutarları belirlemenin yenilikçi bir yolundan uzaklaşabileceğinin sinyallerini veriyor; bu, devlete milyonlarca dolar kazandıran ve ülke çapında sıhhat planları için bir model haline gelen bir yaklaşım.
Plan, 2016 senesinde sıhhat planının tüm yatarak ve ayakta tedavi hizmetleri için ödeyeceği maksimum tutarları belirlediğinde, işverenler ve sıhhat hizmeti fiyat reformu savunucuları içinde ulusal düzeyde ün kazanmıştır. Bu miktarlar Medicare geri ödeme oranlarına sabitlendi. Referansa dayalı fiyatlandırma olarak malum bu modelin benimsenmesi, devlete on milyonlarca dolar tutum sağlamış oldu. Mükellefler, kamu çalışanlarını ve ailelerini sigortalayan sıhhat planının toplam 28.800 kişiyi finanse etmesine destek oluyor.
Montana, referansa dayalı fiyatlandırmayı buluş etmedi, sadece devlet, yalnızca diz değişiklik yapma benzer biçimde belirli prosedürler için değil, tüm hizmetler için bu boyutta bir sıhhat bakım planı belirleyerek dalgalar yarattı.
Şimdi, Montana, modelini değiştirebilmek için kendini konumlandırıyor, tıpkı daha çok eyalet ve işverenin maliyetleri düşürmeyi düşünmesi benzer biçimde, onu benimsemeyi düşünüyor. Bu, sıhhat ekonomistlerini ve başka yerlerde hastane fiyatlarını düşürmek için çalışanların, devletin bir kez daha eğrinin ötesine geçip geçmediğini yada kendisini bir gerileme için hazırlayıp hazırlamadığını merak ediyor.
Sıhhat hizmetleri fiyatlandırmasını iyileştirmeye çalışan kar amacı gütmeyen Indiana İşverenler Forumu başkanı Gloria Sachdev, “Başarı öyküsü için Montana’ya bakıyoruz” dedi. “Artık yeni bir şey yaptığına bakılırsa, bence birçok göz Montana’da olacak.”
Eylül ayında eyalet, Blue Cross ve Blue Shield of Montana’yı gelecek yıldan itibaren kamu çalışanı sıhhat planının yönetimini devralmak için bir sözleşme verdi. Sözleşme, planın hastanelere geri ödeyeceği miktarlar için genel hedefler belirlemek için Medicare oranlarını temel olarak kullanmayı gerektiriyor. Blue Cross’a bu hedeflere referans tabanlı fiyatlandırma ile erişme kabiliyeti verir – bununla birlikte çeşitli geri ödeme modelleri kullanarak bireysel sıhhat hizmeti sağlayıcılarıyla anlaşmalar yaparak.
Devlet, sözleşmeyi açıklayan bir haber bülteninde, yeni geri ödeme hedeflerinin önümüzdeki üç yıl içinde 28 milyon dolar tutum edeceğini söylemiş oldu. Sadece bunun iyi mi sağlanacağına dair sözleşmedeki ayrıntılar belirsiz.
Montana’nın en büyük sigortacılarından kabul edilen Blue Cross, planları hakkında detay vermezken, kamu çalışanı sıhhat planının mevcut yöneticisi olan Allegiance Benefit Plan Management, devletin sözleşme sonucuna itiraz ediyor. Devlet, referansa dayalı fiyatlandırma modelini benimsediğinden beri, Allegiance sözleşmeyi elinde tutuyordu.
Blue Cross sözcüsü John Doran, eyalet yetkililerinin şirket yetkililerine tüm soruları Montana Yönetim Departmanına yönlendirmeleri emirini verdiğini söylemiş oldu.
Yaklaşan değişikliklerin sıhhat planının mevcut modelini iyi mi etkileyeceği sorulduğunda, Montana yetkilileri eyaletin Blue Cross ile yapmış olduğu sözleşmeye dikkat çekti. Bu belgeye bakılırsa Blue Cross, devlet onayı ile “sağlayıcılarla hususi alternatif ödeme düzenlemeleri” oluşturabilir.
Devletin haber bülteninde yetkililer, amacın altı senelik geri ödeme stratejisini “modernleştirmek” bulunduğunu söylemiş oldu. İdare Departmanı Direktörü Misty Ann Giles yapmış olduğu açıklamada, devletin “hedeflerine verimli bir halde ulaşmak için daha esnek hale gelmesine” destek olmak için bir satıcı seçtiğini söylemiş oldu.
ABD, artan sıhhat hizmetleri maliyetine cevap vermekte zorlanıyor. Medicare & Medicaid Services Merkezleri, 2020’de sıhhat harcamalarının ortalama %10 artarak 4.1 trilyon dolara yada şahıs başına 12.530 dolara ulaştığını tahmin ediyor. ABD’de 160 milyondan fazla insan işveren sponsorluğunda sıhhat sigortasına haizdir. Tarihsel olarak, çalışan sıhhat planlarının ödediği fiyatlar, sıhhat hizmeti sağlayıcıları ve Blue Cross benzer biçimde üçüncü taraf yöneticiler içinde hususi olarak görüşme edildi ve müzakereler çoğu zaman hastanelerin önerilmiş olduğu fiyatlarla başladı.
Bu süreç, bakım maliyetindeki şeffaflık eksikliğini daha da kötüleştirdi ve hususi sigorta planlarının ödediği fiyatlarda büyük farklılıklara katkıda bulunmuş oldu. 2018’den 2020’ye kadar tıbbi talep verileriyle ilgili bir çalışmada, fikir kuruluşu Rand Corp., Washington benzer biçimde bazı eyaletlerdeki hususi sigorta şirketlerinin, Medicare’in aynı hizmetler için ödeyeceği fiyatın %175’inden daha düşük hastane tutarları ödediğini buldu. aynı tesisler, öteki eyaletlerde ise Medicare oranının %310’u yada daha yüksek fiyatlar ödediler.
2016 senesinde Montana yürekli bir adım attı. Devlet, hastanelerin listelenmiş fiyatlarından pazarlık yapmak yerine, hastanelerin hizmetler için talep edebilecekleri bir aralık belirleyerek, Medicare oranlarının üstünde belirlenmiş bir yüzde olarak maksimum maliyetleri belirledi. Hastaneler bu model üstünden pazarlık yapmayı reddederse, devletin en büyük işvereni vesilesiyle sigortalı hastalara erişimini yitirme riskiyle karşı karşıya kalacaklardı.
Montana’da çalışırken referansa dayalı fiyatlandırma değişikliğine öncülük eden Marilyn Bartlett, o sırada planın senelerdir para kaybettiğini ve rezervlerinin negatife düşme riskini taşıdığını söylemiş oldu. Bartlett, 2017 yılına kadar planın rezervlerinin devletin genel fonundan daha çok para biriktirdiğini ve devlet çalışanlarının ödediği primlerin aynı seviyede kaldığını söylemiş oldu.
Şu anda Ulusal Devlet Sıhhat Politikası Akademisi’nde kıdemli bir siyaset görevlisi olan Bartlett, öteki devletlere sıhhat maliyetlerinin iyi mi düşürüleceği mevzusunda tavsiyelerde bulunan Bartlett, “Fiyat eğrisini düzleştirmiştik ve aslına bakarsak bir negatifimiz vardı” dedi. “Bu duyulmamış bir şeydi.”
Allegiance Benefit Plan Management başkanı Dr. Stephen Tahta, Allegiance sıhhat planının yöneticisiyken 48 milyon dolardan fazla tutum sağladığını söylemiş oldu.
Hastane temsilcileri, giderek artan sayıda işveren bazlı planların referans bazlı fiyatlandırmaya olan güvenlerini artırmayı düşündüklerini söylediler.
Son yıllarda, Kaliforniya’nın kamu çalışanlarına sigorta avantajları sunan emeklilik planı, belirli ilaçlar için referans fiyatlandırmayı genişletmeye çalıştı.
Ve Colorado eyaleti, Medicare oranlarını bir temel olarak kullanmak isteyen bu yıl kamu çalışanı tıbbi planı için fiyatlandırma mevzusunda hastanelerle pazarlık yapmak için bir satın alma ittifakına katıldı. Colorado Business Group on Health adlı bu ittifakın yönetici direktörü Bob Smith, büyük sıhhat sistemlerinin şimdiye kadar bu süreci atlatmasına karşın, hastaların makul fiyatlar talep eden ve yüksek kalite sunan sağlayıcıları seçmek için bir sıhhat hizmeti fiyat karşılaştırma aracına da haiz olduklarını söylemiş oldu. bakım.
Amerikan Hastaneler Birliği, hastaların bakım için ödemesi ihtiyaç duyulan tutarı artırabileceğini söyleyerek referansa dayalı fiyatlandırmaya karşı çıkıyor. Bunun bir yolu, sağlayıcının plan tarafınca belirlenen maliyet ile sağlayıcının talep etmiş olduğu miktar arasındaki fark için bir hastayı ücretlendirdiği bakiye faturalandırmasıdır.
Fiyatlandırma reformunu savunanlar, hastanelerin müzakerelerden önceki başlangıç fiyatlarının hazzı olabileceğini ve Medicare oranlarının adil bir başlangıç noktası bulunduğunu söylediler. Bir sağlayıcı, kırsal bir yerde etkinlik göstermek yada hususi bakım sunmak için personel işe almak benzer biçimde yüksek harcamalarla karşı karşıya kalırsa, Medicare geri ödemeleri ayarlanabilir.
Eylül ayında imzalanan sözleşmede devlet, Mavi Haç planının ilk senesinde sağlayıcılara genel olarak ödeyeceği miktarlar için Medicare oranlarının %200’ünden fazla olmayan bir tavan belirledi. Sözleşme, Blue Cross’un anlaşmanın üçüncü yılına kadar geri ödeme sağlayıcılarına Medicare oranlarının %180’ini hedefleyeceğini söylüyor.
Devlet, bu hedeflere ulaşmanın bir yolunu bulmayı Blue Cross’a bıraktı.
KHN, Rand için bir sıhhat ekonomisti ve siyaset araştırmacısı olan Chris Whaley ile devlet sözleşmesinde Blue Cross’un geri ödeme ayrıntılarını paylaştıktan sonrasında, yeni yaklaşımın iyi mi işleyeceğini bilmenin zor bulunduğunu söylemiş oldu. Blue Cross’ planı, firmanın referansa dayalı fiyatlandırma dışındaki sağlayıcılarla anlaşmaları ne sıklıkta görüşme edeceğini söylemiyor. Whaley, bunun Montana’nın geri ödeme stratejisine odaklanmasını kaybetmesine yol açabileceğini söylemiş oldu.
Whaley, “Model esasen hakikaten iyi çalışıyor benzer biçimde görünüyor” dedi. “Referans bazlı fiyatlandırma modeli geliştirilecek ve geliştirilecek bir şey mi? Yoksa kim bilir ortadan kaldırılacak ve eskisi benzer biçimde aynı etkiye haiz olmayacak bir şey mi?”
Sadakat, sözleşmenin yasadışı bir ihale süreciyle verildiğini ve bunun devlet çalışanları ve vergi mükellefleri için sıhhat bakım maliyetlerini artırabileceğini iddia ediyor.
İdare Bakanlığı sözcüsü Belinda Adams, devlet yetkililerinin Allegiance tarafınca gündeme getirilen sorunları gözden geçirdiklerini sadece işe alım sürecinin adil ve yasal olduğuna inandıklarını söylemiş oldu.
Devletin, iki tarafın anlaşmazlığı çözecek bir anlaşmaya varamaması halinde, firmanın iddiaları hakkında bir karar vermek için protestosunu sunmuş olduğu tarihten itibaren 30 günü var. Ayrıca Adams, Blue Cross’un Ocak ayında kamu çalışanı sıhhat planının yönetimini devralmaya hazırlandığını söylemiş oldu.
KHN (Kaiser Health News), sıhhat sorunları hakkında derinlemesine gazetecilik üreten ulusal bir haber odasıdır. Siyaset Analizi ve Anket ile beraber KHN, KFF’deki (Kaiser Aile Vakfı) üç ana işletim programından biridir. KFF, ulusa sıhhat sorunları hakkında data elde eden, kar amacı gütmeyen bir kuruluştur.
İÇERİĞİMİZİ KULLAN
Bu öykü ücretsiz bir şekilde tekrardan yayınlanabilir (detaylar).
