Danilo Manimtim’in görüşü bulanık ve bulanıktı – ve giderek kötüleşiyordu.

Kaliforniya, Fresno’daki 73 yaşındaki emekli ortopedi cerrahı, katarakt ameliyatı zamanının geldiğini biliyordu. “Onları fazlaca fazla sürdüğünüz için otomobil lastiklerinin aşınması benzer biçimde” dedi.

Aralık 2021’de, çoğu zaman organik göz merceğini suni bir lensle değiştiren ve görüşü geri kazandırmak için tasarlanmış genel prosedürü uygulamak için mahalli hastanenin ayakta tedavi kısmına gitti. Ayakta tedavi prosedürü sorunsuz geçti ve Manimtim sonraki birkaç hafta içinde iyileşti.

Emekli olduğundan beri California eyaleti için engellilik iddialarını değerlendiren bir işe giren Manimtim, sıhhat sistemini biliyor ve sıhhat yardımlarını takip ediyor. O yıl için sıhhat sigortasını esasen ödediğini biliyordu, bu yüzden ameliyat için yönetim edilebilir bir cepten harcama bekliyordu. Para güvencesinin ortalama 750 dolar olacağını hesapladı.

Sonrasında faturalar geldi.

Hasta: Danilo Manimtim, 73, Fresno, California’dan. İşvereni vasıtasıyla Anthem Blue Cross of California tarafınca ayakta tedavi için sigortalıdır ve hastaneye yatış için Medicare kapsamındadır.

Toplam Satmaca: Genel olarak, ameliyat, anestezi, tıbbi araç-gereç, eczane ve klinik laboratuvar hizmetleri için ücretler 9.084 dolardı. Anthem 5.027 dolar ödedi ve başlangıçta Manimtim’e 4.057 dolar satmaca etti.

Servis sağlayıcıları: Aziz Agnes Tıp Merkezi. Merkezi Michigan’da bulunan ve ülke genelinde 88 hastane ve 125 acil bakım merkezi bulunan kar amacı gütmeyen bir hastane sistemi olan Trinity Health’in bir parçasıdır. Hastane sistemi, son mali yılda ortalama 20,2 milyar dolar gelir getirdi.

Sıhhat hizmeti: Anestezi içeren ayakta tedavi olarak katarakt ameliyatı.

Ne oluyor: Manimtim’in büyük faturası, ülkenin karmaşık sıhhat sisteminde bir tuzak olduğu ortaya çıkan kolay bir karardan kaynaklanıyor: Ameliyatını yakındaki bir hastanede planladı – bu, prosedür için sigortacısının ödeyeceğinden ortalama 7.000 dolar daha çok talep eden bir hastane.

Manimtim’in kendi çatısı altında değişik olabileceğine dair kanıtı var: Dört ay sonrasında, 66 yaşındaki karısı Marilou Manimtim, Fresno’da EYE-Q adlı ayakta tedavi gören bir göz cerrahisi merkezinde aynı prosedürü aldı. Saint Agnes Tıp Merkezi’ne yarım mil uzaklıktadır sadece hastaneye bağlı değildir.

Her iki hasta da Anthem Blue Cross of California vasıtasıyla aynı sigorta kapsamına haizdir; aynı katarakt ameliyatları vardı; ve her iki sağlayıcı da Anthem’in kapsama ağındaydı. Marilou’nun 204$ borcu vardı, Danilo ise 4.057$ benzer biçimde şaşırtıcı bir halde paranın ucundaydı.

Danilo Manimtim, “Bu fazlaca saçma ve fazlaca adaletsiz hissettiriyor” dedi. “Cerrahi merkezden iyi mi bu kadar pahalı olabilir? Adım atma mesafesinde ve eğer oraya gitmiş olsaydım, kendime fazlaca para kazandırmış olurdum.”

Manimtim’in işvereni, California Kamu Çalışanları Emeklilik Sistemi vasıtasıyla yapmış olduğu sigorta planı, Anthem’e bakılırsa, ayakta tedavi gören katarakt ameliyatı için ödemeyi 2.000 $ olarak sınırlandırıyor. CalPERS, son yıllarda Kaliforniya’da bu tür yüksek kaliteli bir prosedür için makul bir fiyat belirlediği bir “referans fiyatlandırma” sistemi kurdu. Sonrasında, yalnızca bu miktara kadar geri ödeme yaparak hastaları, fiyatın altında fiyatlandırılmış tedaviler için alışveriş hayata geçirmeye teşvik eder. Katarakt ameliyatının kendisi için, Manimtim’in planındaki hastalar 2.000 doların üstündeki herhangi bir harcama için kancayı kullanıyor.

İşverenler için sıhhat hizmetleri fiyatlarını çözümleme eden WellRithms’in baş sıhhat görevlisi Dr. Ira Weintraub, hastane bazlı bakım için bile, Saint Agnes’in katarakt ameliyatı için genel ücretleri yüksek, dedi. “Hastane, bu ameliyatın tipik olarak maliyetinin üç ila dört katı kadar ücret aldı, bu da ortalama 3.000 dolar.”

Katarakt ameliyatı için kimse 9 bin dolar almıyor” dedi.

Bir Medicare maliyet karşılaştırma aracının gösterdiğine bakılırsa, Manimtim, Medicare programının ayakta tedaviyi kapsayan kısmı olan Medicare Bölüm B’yi seçmiş olsaydı, muhtemelen bir tek ortalama 565 $’a hazır olacaktı. Medicare, nerede yapıldığına bakılmaksızın prosedürler için belirli bir miktar öder.

Sadece halen çalışmakta olan birçok yaşlı Amerikalı benzer biçimde, Manimtim de bu sigorta kapsamına girmemeyi tercih etti, bunun yerine işvereninin planını seçti, şundan dolayı aylık primi mühim seviyede daha ucuz olacaktı.

Kar amacı gütmeyen bir müessese olan Health Access California’nın yönetici direktörü Anthony Wright, sıhhat hizmetleri fiyatlarının çoğu zaman bakım ve standardını sağlamanın gerçek maliyetleriyle fazlaca azca ilgisi bulunduğunu ve hastalar çoğu zaman yüksek fiyatların ve karmaşık faydaların “çifte darbesiyle” karşı karşıya kaldıklarını söylemiş oldu. savunuculuk grubu. Bir çok süre, hastalar yüksek tutarları ve karmaşık yararları idrak etmek için kendi başlarına olduklarını söylemiş oldu.

Wright, “Sıhhat sistemimizdeki fiyatların herhangi birinin mantığının ne işe yaradığını merak ediyorsunuz” dedi.

Çözünürlük: KHN tarafınca meydana getirilen sorgulamalardan sonrasında Anthem, Manimtim için yardım istemek için Saint Agnes hastanesiyle temasa geçti. Tabip, Manimtim’in planı kapsamında CalPERS’in katarakt ameliyatı ödemelerinde 2.000$’lık limitten muafiyet talep etmekten görevli olmasına karşın, bu onun ameliyatından ilkin olmadı. Anthem sözcüsü Michael Bowman, Anthem’in hastane ve doktordan talebi ameliyat sonrası değerlendirmelerini istediğini söylemiş oldu.

Saint Agnes sözcüsü Kelley Sanchez, KHN’ye, hastanenin ve sağlayıcının ondan sonra sigortacının 2.000 dolardan fazla limiti ödemesine izin verecek muafiyeti talep ettiğini ve sonunda Anthem tarafınca onaylandığını söylemiş oldu. Bunun, Manimtim’i fazlaca daha minik, 750 dolar civarında bir güvence faturası ile bırakması ve onu hastane tarafınca tahsilatlara götürülmesinden kurtarması planlanıyor. Hastane, kalan 4.057 dolarlık faturanın büyük bir bölümünü karşılayacak olan Anthem’den daha yüksek bir ödeme alacak.

Ve bu yüksek ödeme, tüm yüksek ödemeler benzer biçimde, hepimiz için artan sıhhat sigortası ödemelerine katkıda bulunur.

Bir fotoğraf, Danilo Manimtim'i evde bir kanepede oturmuş tıbbi faturalara bakarken gösteriyor.
Danilo Manimtim ve eşi Marilou, aynı katarakt ameliyatları geçirdiler, sadece suçlamalar büyük seviyede farklıydı – Kaliforniya, Fresno çifti aynı sıhhat planı kapsamında olmasına karşın.(Heidi de Marco / KHN)

Sanchez, hastanenin fiyat belirleme işinde olmadığını, sadece hastanelerin çoğu zaman daha yüksek maliyetleri bulunduğunu ve ayakta tedavi tesislerinden daha çok ücret alma eğiliminde bulunduğunu kaydetti.

Sanchez, hazırlamış olduğu bir açıklamada, “Hastalarımıza asla zarar vermek yada güçlük yaratmak istemiyoruz ve bu, faturalandırma uygulamalarımıza kadar uzanıyor” dedi.

Saint Agnes’in mali yardım programlarına haiz bulunduğunu ve hastaları bakım aramadan ilkin sual sormaya ve ihtimaller içinde maliyetleri anlamaya teşvik ettiğini belirtti. “Her hastanın sigorta planı benzersizdir, bu yüzden planın faydalarını idrak etmek onların sorumluluğundadır” diye yazdı. “Hala karmaşık ve bunun farkındayız ve daha çok fiyat şeffaflığı için çalışmaya devam edeceğiz.”

Götürmek: Uzmanlar, hastalar için en alt satırın, primler, kesintiler, ödemeler ve madeni paralar dahil olmak suretiyle tüm cepten sorumlulukları idrak etmek için sigorta kapsamı planlarının ince baskısını okuduğunuzdan güvenilir olmak bulunduğunu söylüyor. Ek olarak, kendi kendini sigortalayan azca sayıda büyük işveren, ortak prosedürler için ne ödeyeceklerine üst sınır koyarak referans fiyatlandırma kullanıyor. Etrafta alışveriş yapın ve mümkünse ön uçtaki tutarları mesele.

KFF’de bir Medicare uzmanı olan Tricia Neuman, “İnsanlar çoğu zaman primlere odaklanır şundan dolayı karşılaştırmaları kolaydır, sadece primler hikayenin tamamını anlatmaz ve bu örnek, ödünleşimleri göstermektedir” dedi.

Anthem sözcüsü Bowman, hastaları, hasta maliyetlerini karşılaştırmak ve var ise daha ucuz bir seçenek bulmak için çevrimiçi Anthem “bakım bulucuyu” kullanmaya çağırdı. Manimtim bunu yapmış olsaydı, katarakt ameliyatını ayaktan tedavi merkezinde yaptırmanın fazlaca daha ucuza mal olacağını görebilirdi. Sadece sağlayıcı maliyeti ve sigorta kapsamının ayrıntıları kendine özgü olabilir ve çoğu zaman hasta dostu bir halde görüntülenmez. Manimtim, prosedürden ilkin faydalarını araştırmaya çalıştığını, sadece sigortacı yada hastaneden net bir yanıt alamadığını söylemiş oldu.

Manimtim’in tüketicilere de tavsiyesi var: Bir sıhhat faturası alırsanız ve ücretleri anlamıyorsanız, derhal ödemeyin. Bunun yerine, ücretleri ve faturanızı düşürmenin yolları olup olmadığını sormak için sağlayıcınızı ve sigortacınızı arayın.

Manimtim, “İnsanların aşırı faturalandırmayı önlemek için hangi seçeneklere haiz oldukları mevzusunda sigorta şirketleri ve hastaneler tarafınca daha çok bilgilendirilmesi gerekiyor” dedi. “Birçok insan bunun başlarına gelebileceğini bilmiyor.”

Stephanie O’Neill bu hikayeyle sesli portreye katkıda bulunmuş oldu.

Ayın Faturası, kitle kaynaklı bir araştırmadır. KHN ve Nepal Rupisi tıbbi faturaları inceler ve açıklar. Bizimle paylaşmak istediğiniz garip bir tıbbi faturanız mı var? Bizlere bundan bahset!

Bu öykü, California Health Care Foundation’ın editoryal olarak bağımsız bir hizmeti olan California Healthline’ı gösteren KHN tarafınca hazırlanmıştır.

İlgili mevzular

Bizlere Ulaşın Bir Öykü Gönderin İpucu