Kaliforniya’nın en yoksul ve tıbbi açıdan en kırılgan sakinlerinin ortalama 2 milyonu, devletin Medicaid programında bakımı iyileştirmeye yönelik yeni stratejisinin bir sonucu olarak sıhhat sigortacılarını değişiklik yapmak zorunda kalabilir.
Medi-Cal olarak malum programa katılmak için eyalet çapında ilk kez düzenlenen bir sözleşme yarışması, ticari yönetimli bakım planlarının sözleşmelerini geri ödemesini ve bu sözleşmeleri geri almayı ümit eden diğerlerine karşı rekabet etmesini gerektiriyordu. Sözleşmeler, sigortacıların yeni faydalar sunmasını ve bakım için daha katı kriterleri karşılamasını gerektirecek şekilde yenilenecek.
Sigorta şirketlerinin uzun süredir planlanan değişikliği, muhtemelen kısa vadeli sancılarla gelecek. Health Net ve Blue Shield of California dahil olmak suretiyle yönetilen bakım sigortacılarından dördü, Ağustos ayı sonlarında açıklanan ihalenin ön sonuçlarına bakılırsa, bir yıldan birazcık fazla bir süre içinde Medi-Cal sözleşmelerini kaybedecek. Sonuçlar geçerli olursa, kırsal Alpine ve El Dorado ilçelerinin yanı sıra kalabalık Los Angeles, San Diego, Sacramento ve Kern ilçelerindeki bazı kayıtlı kişilerin sıhhat planlarını ve muhtemelen doktorları değiştirmesi gerekecek.
San Diego County’deki en büyük Medi-Cal planı olan ve sözleşmesini kaybedebilecek olan Community Health Group’un ortalama 325.000 üyesinden kabul edilen John Sturm, “Hala şoktayım ve hâlâ şaşkınım” dedi. “Hangi doktorları tutabilirim? Planları değiştirmem ne kadar sürer? İnsanların kaçınılmaz olarak çatlaklardan sızdığı durumlarda acil durum planları var mı?” Sturm merak etti.
Büyük seviyede çocukluk çağı cinsel istismarı sebebiyle üç akıl sağlığı problemi olan 54 yaşındaki Sturm, güvenebileceği bir psikolog ve psikiyatrist bulmanın fazlaca süre ve çaba gerektirdiğini söylemiş oldu. Sorunsuz geçeceğine dair güvencelere karşın Medi-Cal’in yeni reçeteli ilaç programının bu yıl kullanıma sunulmasının niçin olduğu aksamalara dikkat çekti.
Sturm, “Endişelerim var ve topluluktaki öteki insanların bizlere söylenenlere karşı gerçeğin nasıl biteceği mevzusunda endişeleri bulunduğunu biliyorum” dedi.
Muhtemelen, ihalede en büyük kaybeden, Medi-Cal’deki en büyük ticari sigorta şirketi olan ve kayıtlı çalışanlarının yarısını kaybedecek olan Health Net’tir – yalnızca Los Angeles County’deki 1 milyondan fazlası dahil. California’nın reçeteli ilaçlar için eyaletten fazla ücret almış olduğu iddiaları üstüne soruşturma yürüttüğü St. Louis merkezli Centene Corp., 2016 senesinde Health Net’i, kısmen LA’nın baş tacı olduğu Medicaid işi için satın aldı.
Sadece devletin sıhhat planı seçimleri durağan(durgun) değildir. Kaybeden sigortacılar, rakiplerine ve devlete karşı cenk ilanları şeklinde okunan resmi temyizlerde sonuçlara şiddetle karşı çıkıyorlar. Kaybedenlerden bazıları, kazanan rakiplerine esasen yalancı diyorlar.
Bahisler yüksek, oyundaki sözleşmeler yılda milyarlarca dolar değerinde. Medi-Cal’ı yöneten Eyalet Sıhhat Hizmetleri Departmanına itirazlarını kaybeden sigortacılar, şikayetlerini mahkemeye taşıyacaklar. Bu, nihai kararları aylarca yada senelerce geciktirebilir ve yeni sözleşmelerin 1 Ocak 2024’te başlamasını isteyen departman için bir baş ağrısına niçin olabilir.
Devlet yetkilileri, bu senenin geri kalanını ve 2023’ün tamamını, bakımdaki aksaklıkları en aza indirmek için kafi katılımcı sağlayıcıya haiz olmayı da içeren, seçilen sıhhat planlarının göreve uygun olmasını sağlamak için harcamayı umuyor.
Bölüm direktörü Michelle Baass, KHN’ye verdiği demeçte, “Üye erişimi ve süreklilik, bu geçişin bir parçası olarak hakikaten en mühim önceliklerimizdir ve geçiş planlaması ve süreklilik planlaması üstünde sıhhat planlarıyla çalışacak hususi ekiplerimiz var” dedi.
Baass ek olarak kayıtlı kişilerin bakım haklarının sürekliliğine haiz bulunduğunu kaydetti. “Mesela, bir üye, son 12 ay içinde halihazırda bir doktorun bakımı altındaysa, belirli koşullar yerine getirilmiş olduğu takdirde, üye o doktoru 12 aya kadar görmeye devam etme hakkına haizdir” dedi.
Rekabetçi teklif verme süreci, departmanın, ortalamanın altında sıhhat planlarını etkin bir halde izlemediği yönündeki devamlı şikayetleri ele alma çabasıdır.
Sekiz ticari sigorta şirketi, 21 ilçede Medi-Cal işi için teklif verdi. Geçmişteki performansları, sağlayıcı ağlarının kapsamı ve yeni, daha katı sözleşmelerin şartlarını yerine getirme kapasiteleri dahil olmak suretiyle, faaliyetlerinin her yönünü ayrıntılandıran hacimli belgeler sunmaları istendi.
Yeni sözleşmeler, kaliteyi, sıhhat hizmetlerinde eşitliği ve şeffaflığı desteklemeyi ve sıhhat planlarının çoğu zaman hasta bakımını dışarıdan sağlamış olduğu taşeronların hesap verebilirliğini artırmayı amaçlayan fazlaca sayıda yargı içermektedir. Mesela, planların ve taşeronlarının, bir takım pediatrik ve anne bakım önleminde ulusal Medicaid planları içinde 50. yüzdelik dilime yetişmesi yada aşması gerekecek – ya da mali cezalarla karşı karşıya duracak.
Ek olarak, halihazırda sürmekte olan CalAIM olarak malum, 8,7 milyar dolarlık, beş senelik bir Medi-Cal girişiminde, evsizlik ve besin güvensizliği şeklinde sosyoekonomik faktörleri ele alan tıbbi olmayan toplumsal hizmetler sağlama mevzusunda da istekli olacaklar.
Yönetilen bakımda olan 12,4 milyon Medi-Cal üyesinin ortalama %70’ini kapsayan mahalli, kamu tarafınca yönetilen Medi-Cal planları, performansları daima birinci derslik olmasa da ihaleye katılmadı. Bu yıl 32 ilçede hususi bir Medi-Cal sözleşmesi için devletle tartışmalı bir antak kalma görüşme eden Kaiser Permanente de ihaleden muaf tutuldu. (KHN, Kaiser Permanente’ye bağlı değildir.)
Sadece KP ve mahalli planlar da dahil olmak suretiyle tüm Medi-Cal sıhhat sigortacıları aynı amaç ve gereksinimleri taahhüt etmek zorunda kalacaklar.
Health Net’e ek olarak, Medi-Cal ile yalnızca San Diego County’de sözleşmesi olan Blue Shield of California ve Community Health Group da, 10 ilçede teklifleri kaybeden Aetna şeklinde büyük kaybedenler.
Teklif verdiği 13 ilçenin hepsinde kaybeden Blue Shield, rakipleri Anthem Blue Cross, Molina ve Health Net’i kendilerine karşı yüz milyonlarca dolarlık cezayı ifşa etmemekle suçlayan sert bir itirazda bulunmuş oldu. Bu üç planı düşük performans “ve hatta yalancılıkla” suçladı ve tekliflerini devletin “alındığı, kanca, ip ve platin” “bağımsız analizin bir zerresi olmadan” “kabarık” ile doldurduklarını söylemiş oldu.
Health Net’in temyizi, Molina’yı LA, Sacramento, Riverside ve San Bernardino ilçelerinde yenen çarptı. Health Net, Molina’nın teklifinin “yanlış, yanlış ve yanıltıcı bilgiler içerdiğini” söylemiş oldu. Tüm ihale sürecinin “son aşama kusurlu” olduğu ve “Medi-Cal’in istikrarını tehlikeye atan hatalı sözleşme ödülleri” ile sonuçlandığı açıklandı.
Health Net, bilhassa, Sıhhat Hizmetleri Departmanı’nın son tarihten sonrasında “tedarik işlemini uygunsuz bir halde tekrardan açtığını” ve bunun Molina’nın puanını yükselten “kapsamlı değişimler” yapmasına izin verdiğini söylemiş oldu.
Protesto eden sıhhat planları, kendilerine ihale verilmesini yada ihale sürecinin sıfırdan başlamasını talep ediyor.
Community Health Group’un baş işletme görevlisi Joseph Garcia, “Bizi yeni ekleseler, ilgili hepimiz için en kolayı olurdu. Kimseyi çıkarmak zorunda değiller.”
Cemiyet Sağlığı Grubu hastane yöneticilerinden, hekim gruplarından, cemiyet kliniklerinden ve Baass’a “şok, kaygı ve fazlaca hayal kırıklığına uğradıklarını” belirten bir mektup gönderen kamu tarafınca yönetilen fazlaca sayıda Medi-Cal planının başkanlarından büyük bir destek aldı. devletin sonucu. Cemiyet Sağlığı Grubu’nu, çalışanlarının %85’inden fazlasının iki dilli ve fazlaca kültürlü bulunduğunu belirterek, “eşitlik bir moda kelimesi yada yeni bir öncelik değildir” diyen “40 senelik en kuvvetli ortağımız” olarak adlandırdılar.
Community Health Group temyiz başvurusunda, San Diego sözleşmesini kazanan Health Net’e bir puandan daha azca bir farkla kaybettiğini belirtti – “kendi içinde derinden kusurlu puanlamadan meydana gelen minik bir fark.”
Garcia, Cemiyet Sağlığı Grubu temyizini kaybederse eyalet mahkemesinde “kesinlikle” dava açacağını söylemiş oldu. Baass tarafınca temyizleri değerlendirmek suretiyle atanan bir duruşma görevlisi, 7 Ekim’e kadar yazılı yanıtlar ve çürütmeler almak için son tarihler belirledi.
Medicaid sözleşmeleri için teklif vermede uzun soluklu yasal savaşlar için bolca oranda emsal var. Louisiana’da Centene ve Aetna, devletin ödüllerini iptal etmesine ve ihaleyi tekrardan başlatmasına neden olan 2019 tekrardan ihale sürecinin neticelerini protesto etti. Yeni sonuçlar bu yıl açıklandı ve kazananlar içinde Centene ve Aetna oldu. Kentucky’de eyalet temyiz mahkemesi, iki yıl ilkin meydana getirilen tartışmalı bir Medicaid ihalesinde bu ay bir karar yayınladı.
Başka bir unsur yeni sözleşmeyi geciktirebilir: California, aynı anda birkaç büyük Medi-Cal değişikliğiyle uğraşıyor. Bunların içinde CalAIM’in uygulanması ve Ocak 2024’e kadar 26-49 yaşları arasındaki ortalama 700.000 yetkisiz göçmenin, bu yıl uygun hale gelen 50 yaş ve üstü ortalama çeyrek milyon yetkisiz göçmene ek olarak öngörülen kayıtlar içeriyor. Ve sonrasında, federal covid-19 ile ilgili halk sağlığı acil durumu sona erdiğinde gerçekleşecek olan kayıtlı kişilerin uygunluğunun tekrardan hesaplanması var. Bu, 2 milyon ila 3 milyon Kaliforniyalıyı Medi-Cal’den çıkarabilir.
Ulusal Sıhhat Hukuku Programında kıdemli bir avukat olan Abigail Coursolle, “Tüm bu tarz şeyleri sıraladığınızı duymak bile bende minik bir ürkü atak geçirmeme niçin oldu” dedi. “Kısa zamanda kendileri için fazlaca iş yapıyorlar.”
Sadece Coursolle, devletin “Medi-Cal’deki insanların almış olduğu hizmetlerin standardını iyileştirmek ve erişimi iyileştirmek için fazlaca pozitif bir gösterime haiz bulunduğunu ve bu fazlaca mühim” diye ekledi.
Bu öykü, California Health Care Foundation’ın editoryal olarak bağımsız bir hizmeti olan California Healthline’ı gösteren KHN tarafınca hazırlanmıştır.
KHN (Kaiser Health News), sıhhat sorunları hakkında derinlemesine gazetecilik üreten ulusal bir haber odasıdır. Siyaset Analizi ve Anket ile beraber KHN, KFF’deki (Kaiser Aile Vakfı) üç ana işletim programından biridir. KFF, ulusa sıhhat sorunları hakkında data elde eden, kar amacı gütmeyen bir kuruluştur.
İÇERİĞİMİZİ KULLAN
Bu öykü ücretsiz bir şekilde tekrardan yayınlanabilir (detaylar).
