Bir parça önleme… peki, gerisini biliyorsun. Tıpta önleme, sorunları kötüleşmeden ilkin tespit etmeyi amaçlar ve bu da hem hastanın sağlığını hem de mali durumunu etkisinde bırakır.

Hastaların, ödemeleri yada kesintileri karşılamak için nakit ödemeden belirli testler yada tedaviler almalarını elde eden Uygun Bakım Yasası’nın daha popüler kısımlarından biri bu fikre dayanmaktadır.

Georgetown Üniversitesi Sıhhat Sigortası Reformları Merkezi’nde araştırmacı olan Katie Keith, “Hala doldurulması ihtiyaç duyulan bazı boşluklar var” dedi. Sadece, “emsalsiz” yasanın önleyici bakımı daha uygun hale getirdiğini söylemiş oldu.

ACA’nın bu hükmünün yürürlüğe girmiş olduğu 2010 yılının sonlarından bu yana, birçok hasta rutin mamografi çektirdiklerinde, bir düzineden fazla aşıdan birini yaptırdıklarında, doğum kontrolü yaptırdıklarında yada diyabet, kolon kanseri şeklinde öteki durumlar için tarandıklarında hiçbir ödeme yapmadılar. depresyon ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar.

Bu, bilhassa bu testlerin birçoğunun binlerce dolara mal olabileceği durumlarda, büyük tutum anlamına gelebilir.

Gene de bu popüler yargı, Teksas’ta devam etmekte olan ve onu tersine çevirebilecek bir davadan, genişliğini sınırlayabilen ve hastalara tıbbi faturalar bırakan karmaşık ve geniş niteleyicilere kadar zorluklar ve ikazlar ile beraber gelir.

KHN, tüketicilere bu kafa karıştırıcı manzarada rehberlik etmeye destek olmak için birkaç uzmanla görüştü.

1 numaralı ipucu: İhtiyacınız olan bir testin, aşının, prosedürün yada hizmetin kapsandığından ve parasız paylaşım avantajına hak kazandığınızdan güvenli olmak için devamlı kendi sıhhat planınızı evvelde deneyin. Ve bir doktordan, klinikten yada hastaneden ücretsiz bir şekilde paylaşmaya uygun olabileceğini düşündüğünüz bir satmaca alırsanız, sigortacınızı arayın yada tutarı sorgulayın yada itiraz edin.

İşte bilmenizde fayda olan öteki beş şey:

1. Sigortanız önemlidir.

Kanun, tüketicilerin kendileri için satın aldıkları ACA kapsamındaki nitelikli sıhhat planları, işe dayalı sigorta, Medicare ve Medicaid şeklinde bir çok sıhhat sigortası türünü kapsar. Genel olarak, Mart 2010’dan ilkin mevcud ve o zamandan beri değişmeyen ACA öncesi eski sıhhat planları ve bir çok kısa vadeli yada sınırı olan yarar planları dahil edilmez. Medicare ve Medicaid’in, maliyet paylaşımı olmaksızın kimin hangi testler için uygun olduğuna ilişkin kuralları, ticari sigortanınkinden değişik olabilir ve Medicare Advantage planları, bazı durumlarda, geleneksel federal programdan daha eli açık bir kapsama haiz olabilir.

2. Tüm önleyici hizmetler kapsanmamaktadır.

Federal hükümet şu anda yetişkinler için 22, bilhassa bayanlar için 27 ve çocuklar için 29 geniş kapsama kategorisi listeliyor.

Bu listelere girebilmek için aşılar, tarama testleri, ilaçlar ve hizmetlerin dört tıp uzmanından biri tarafınca önerilmiş olması gerekir. Bunlardan biri, genel popülasyonda kullanıldığında tarama testlerinin yararlarını ve ihtimaller içinde sakıncalarını değerlendiren hükümet dışı bir danışma grubu olan ABD Önleyici Hizmetler Vazife Gücü’dür.

Mesela, vazife gücü kısa sürede kolon kanseri taraması yaşlarının 45 ila 49 yaş arasındaki kişileri içerecek şekilde düşürülmesini tavsiye etti. Bu, daha çok insanoğlunun tarama için ek ödemeleri yada kesintileri atlamak için 50. doğum günlerini beklemek zorunda kalmayacağı anlamına geliyor. Gene de genç insanoğlu, sıhhat planları takvim yılı için geçerliyse, birçoğunun yapmış olduğu şeklinde, birazcık daha uzun süre dışarıda bırakılabilir, bundan dolayı bu planların teknik olarak Ocak ayına kadar uyması gerekmez.

Amerikan Kanser Derneği Kanser Fiil Ağı’nda bakıma erişim uzmanı Anna Howard, bu alanın hem de Medicare’in vazife gücünün tavsiyelerinden değişik olabilecek kendi kurallarını belirlediği bir alan bulunduğunu söylemiş oldu. Medicare, 50 yaşından itibaren maliyet paylaşımı olmaksızın kolon kanseri taraması icra eden dışkı testleri yada esnek sigmoidoskopileri kapsar. Kolonoskopi taramalarında herhangi bir yaş sınırı yoktur, sadece düzgüsel risk altındaki kişiler için her 10 yılda bir ile sınırlandırılmıştır. Yüksek riskli hastalar için kapsam, daha sık tarama yapılmasına olanak tanır.

Vazife gücü tavsiyelerinin bir çok, oldukça hususi popülasyonlarla sınırlıdır.

Mesela, vazife gücü, yalnızca sigara öyküsü olan 65 ila 75 yaş arasındaki erkekler için abdominal aort anevrizması taraması önerdi.

Hanımefendiler da dahil olmak suretiyle ötekiler, doktorları semptomları bulunduğunu yada risk altında olduklarını düşünürse kontrol yaptırmalıdır. Bu tür testler ondan sonra önleyici olmaktan ziyade tanısal olabilir, bir katkı oranı yada indirilebilir ücret tetikleyebilir.

3. Sınırlar olabilir.

Sigortacılar, kurallar kapsamında izin verilenler mevzusunda serbesttir, sadece hem de pinti olamayacakları mevzusunda da uyarılmıştır.

Mesela California, geçtiğimiz günlerde, cinsel yolla bulaşan hastalıklar için parasız testi yılda bir kez ile sınırlayan sigortacıları, bunun eyalet ve federal yasalara nazaran kafi olmadığını söyleyerek engelledi.

ACA parametreleri ayarlar. Federal rehberlik, mesela sigarayı bırakma programlarının ilaçlar, danışmanlık ve yılda en fazla iki bırakma girişimi içermesi icap ettiğini söylüyor.

Doğum kontrolü ile beraber, sigortacılar doğum kontrolünün bir çok kategorisinde minimum bir ödemesiz seçenek sunmalıdır, sadece piyasadaki her bir doğum denetim ürününü ortak ödeme olmadan kapsaması mecburi değildir. Mesela, sigortacılar markalı ürünler yerine jenerik ürünlere odaklanmayı seçebilirler. (Yasa, işverenlerin doğum denetim yetkisinden vazgeçmelerine de izin verir.)

4. Bazı testler – çoğu zaman pahalı olanlar – kapsam belirlemelerini etkileyen hususi zorluklara haizdir.

ACA yürürlüğe girdiğinde, sorunlu noktalar ortaya çıktı. Kolonoskopiler çevresinde oldukça fazla drama vardı. Başlangıçta, hastalar polip bulunursa, ödemeler için faturalandırıldığını buldu. Sadece sıhhat düzenleyicileri, polip çıkarmanın tarama sınavının mühim bir parçası olarak kabul edildiğini söyleyerek buna bir son verdi. Bu kurallar şu anda ticari sigorta için geçerlidir ve Medicare için hala aşamalıdır.

Daha yakın zamanlarda, federal kılavuz, hastaların evlerine postayla gönderilenler yada BT tarayıcıları kullanılarak meydana getirilen kolon muayeneleri şeklinde dışkıya dayalı testlerdeki şüpheli bulguların peşinden sipariş edilen kolonoskopiler için hastalardan ücret alınamayacağını deklare etti.

Kurallar, bir uyarı ile iş ve öteki ticari sigortalar için geçerlidir: Plan yılları Mayıs’ta başlamış olan poliçeler için yürürlüğe girer, bundan dolayı takvim yılı kapsamı olan bazı hastalar hemen hemen dahil edilmeyebilir.

Michigan Üniversitesi Kıymet Bazlı Sigorta Tasarımı Merkezi direktörü Dr. Mark Fendrick, bu aşamada, bunun “devasa bir kazanım” olacağını söylemiş oldu.

Sadece, Medicare’in dahil olmadığını kaydetti. O ve ötekiler Medicare’i davayı takip etmeye çağırıyor.

Bir muayenenin tanı amaçlı mı yoksa tarama testi mi olduğuna bağlı olarak ödeme kurallarındaki bu tür farklılıklar, mamogramlar da dahil olmak suretiyle öteki kontrol türleri için problem teşkil etmektedir.

Bu, kısa sürede California, Grass Valley’den Laura Brewer’ı, önceki bir muayenede değişik bir radyolog tarafınca bir kist fark edildikten altı ay sonrasında, mamogram ve ultrason için gittiğinde tetikledi. Daha önceki kontrol ona hiçbir şeye mal olmadı, bu yüzden şimdi teşhis olarak kabul edilen prosedürler için 1,677 dolardan fazla faturasıyla şaşkına döndü.

Brewer, “Bana aynı hizmeti veriyorlar ve tarama yerine tanısal olarak değiştirdiler” dedi.

Georgetown’dan Keith, ilgili bir komplikasyona dikkat çekti: Bu değişikliği tetikleyen belirli bir gelişme yada semptom olmayabilir. “Hastaların aile öyküsü var ise ve daha sık kontrol edilmeleri gerekiyorsa, bu çoğu zaman tanısal olarak kodlanır” dedi.

5. Aşılar ve ilaçlar da yanıltıcı olabilir.

Su çiçeği, kızamık ve tetanoz da dahil olmak suretiyle çocuklar ve yetişkinler için meydana getirilen düzinelerce aşı, maliyet paylaşımı olmaksızın karşılanmaktadır. Göğüs kanseri için belirli ilaçlar ve yüksek kolesterol için statinler de dahil olmak suretiyle bazı koruyucu ilaçlar da öyleki. HIV’i önlemek için evvelde maruz kalma ilaçları – ilgili testlerin ve takip bakımının bir çok ile beraber – yüksek risk altındaki HIV negatif yetişkinler için ücretsiz bir şekilde karşılanır.

Sırada ne var?

Keith, genel olarak ACA’nın önleyici bakım için cepten meydana getirilen masrafların düşürülmesine destek bulunduğunu söylemiş oldu. Sadece, yasayla ilgili neredeyse her şey şeklinde, eleştirmenleri de cezbetmiştir.

Bunlar içinde, davayı bir Teksas federal bölge mahkemesinde, davayı kazanırsa, önleyici bakım için hiçbir maliyet paylaşımı sağlamayan yasanın bir kısmını devirebilecek yada kısıtlayabilecek olan bazı parasız hizmetlere karşı çıkan muhafazakarlar da var.

Bu durumda bir yargı, Kelley v. Becerra – yürürlüğe girmesinden bu yana ACA’ya yönelik bir takım mücadelenin en sonuncusu – bu yaz gelebilir ve muhtemelen temyiz edilecektir.

Nihai karar önleyici görevi geçersiz kılarsa, kendi sigortasını satın alanlar ve bunu işleri vesilesiyle elde edenler de dahil olmak suretiyle milyonlarca hasta etkilenebilir.

Keith, “Her sigortacı yada işveren, hangi önleyici hizmetlerin kapsanacağına ve bunun maliyet paylaşımıyla yapılıp yapılmayacağına karar verecek” dedi. “Öyleyse, önleyici hizmetlere erişimini kaybetmemiş olanlar bile, önleyici bakımın tamamı yada bir kısmı için cepten ödeme yapmak zorunda kalabilirler.”

İlgili mevzular

Bizlere Ulaşın Bir Öykü Gönderin İpucu