“Medicare Advantage’ı kesmeyi öneren Başkan Biden.”
Senatör Tom Cotton (R-Ark.) 6 Şubat 2023 tarihindeki bir tweet’te
60 milyondan fazla insan sıhhat sigortası için Medicare’e güveniyor ve programdaki ihtimaller içinde kesintiler mevzusunda alarm vermek, hem Cumhuriyetçiler hem de Demokratlar içinde uzun süredir konuşulan bir mevzu.
6 Şubat’ta Senatör Tom Cotton (R-Ark.), Biden’ın Temsilciler Meclisi Cumhuriyetçilerinin Toplumsal Güvenlik ve Medicare’i kesmekle tehdit ettiğini tweet atmasının peşinden Twitter’da Başkan Joe Biden’a sert bir hamle yapmış oldu.
Cotton, “Arkansas’ta neredeyse 10 yaşlıdan 4’ü tarafınca kullanılan bir program olan Medicare Advantage’ı kesmeyi teklif eden Başkan Biden,” diye yazdı.
Cotton’un tweet’inden hangi Biden teklifine atıfta bulunmuş olduğu netlik kazanmadı ve ofisi yorum taleplerine cevap vermedi.
Arkansas’ta her 10 yaşlıdan 4’ünün kullandığı bir program olan Medicare Advantage’ı kesmeyi öneren Başkan Biden. Bu bir hata olur. https://t.co/2GFxa0AT7z
— Tom Cotton (@TomCottonAR) 6 Şubat 2023
Medicare onaylı hususi sigorta şirketleri tarafınca yönetilen Medicare Advantage poliçeleri, geleneksel Medicare programının ayrı hastane, tıbbi ve reçeteli ilaç kapsamını tek bir planda toplar.
Planlar isteğe bağlıdır ve orijinal Medicare programına dahil olmayan görme ve diş hizmetleri dahil olmak suretiyle başka avantajlar sunarken cepten çıkan maliyetleri azaltabilir.
KFF’ye bakılırsa, ortalama 28 milyon şahıs yada Medicare için uygun olanların neredeyse yarısı, 2022’de Medicare Advantage planlarına giriş yaptı.
Medicare & Medicaid Services Merkezleri kısa sürede Medicare Advantage sigortacılarını etkileyebilecek tavsiye edilen iki değişikliği duyurdu:
- Bunlardan biri, hükümetin Medicare Advantage planlarını denetleme ve geçmişteki fazla ödemeleri telafi etme kabiliyetini artırmayı amaçlayan ve 3 Nisan’da yürürlüğe girecek olan bir kaide değişikliği.
- Diğeri ise, Medicare Advantage’ın, yararlanıcıların bildirilen sıhhat durumları için hükümetin sigortacılara ne kadar ödediğini belirleyen risk düzeltme modelini değiştirecek olan senelik bir güncellemedir.
Sıhhat hizmetleri politikası uzmanları, Cotton’un tweet’inin büyük olasılıkla hükümetin fazla ödemeleri geri alma kabiliyetini artırmayı amaçlayan kaide değişikliğine atıfta bulunduğunu söylemiş oldu.
Kaide değişikliği, federal hükümete milyarlarca doları geri getirecek ve büyük olasılıkla hususi sigorta şirketlerinin kârını azaltacak, sadece uzmanlar, genel harcamalara kıyasla indirimlerin oldukca azca olacağını söylüyor.
Uzmanlar, bu şirketlerin, karşılığında, kayıtlı kişilerin cepten maliyetlerini artırabileceğini yada yararları azaltabileceğini söylemiş oldu. Fakat bunun olup olmayacağı belli değil.
Ayrıca, Medicare Advantage sigorta şirketlerine ödenen oranların senelik güncellemesi olan ikinci değişim, Medicare Advantage sigorta şirketlerine meydana getirilen ödemeleri azaltacaktır. Sadece indirimler, 2024’te şahıs başına Medicare Advantage harcamasında %1’lik bir artış sağlaması öngörülen öteki program değişiklikleriyle dengelenecek.
Politico’nun bildirdiğine bakılırsa, Medicare Advantage planları için kulis meydana getiren bir grup, yasa koyuculara tavsiye edilen değişikliklerin 30 milyon yararlanıcıyı etkileyeceğini söyleyen bir not gönderdi.
Medicare Advantage için Tavsiye edilen Kaide Değişikliği Nedir?
Federal hükümet, hasta başına Medicare Advantage için hususi sigorta şirketlerine ödeme yapar ve bir yararlanıcının sağlığına bağlı olarak miktarlarda ayarlamalar yapar.
Bir Medicare Advantage hastası ne kadar hastaysa, hususi bir sigortacı bakım harcamalarını karşılamak için federal hükümetten o denli fazla para alacaktır. Uzmanlar, Medicare Advantage sigortacılarının kayıtlı kişiler içinde evvelinde mevcud koşulları belirlemek için mali bir teşvike haiz olduğuna dair uzun süredir bir kaygı bulunduğunu söylemiş oldu.
KHN’nin bildirdiğine bakılırsa, federal hükümetten denetçiler, hastaların hususi sigorta şirketlerinin listelediği hastalıklara haiz olup olmadığını doğrulamak için tıbbi dosyaları inceliyor. Bu denetimler, hususi sigorta şirketlerinin hastalar için doğrulanamayan koşulları listelediğini ve bunun da Medicare Advantage sigorta şirketlerine milyonlarca dolarlık fazla ödeme yapılmasına niçin bulunduğunu gösterdi.
Fazla ödemeler tespit edildiğinde, hususi sigortacılar aradaki farkı federal hükümete geri ödemek zorundadır.
Hükümetin fazla ödemeleri telafi etmesine izin verecek yönetimsel kaide değişikliği, Trump yönetimi altında 2018’de tavsiye edilen bir kuralın yeni bir versiyonudur. Uzmanlar, nihai kuralın, hükümetin fazla ödemeleri iyi mi belirleyip geri alacağını belirlemek için yıllarını harcadıktan sonrasında geldiğini söylüyor.
Tutucu eğilimli bir fikir kuruluşu olan American Enterprise Institute’ta sıhhat politikası uzmanı Joseph Antos, “Bu kuralın aslı, Medicare programının fazla tutarı telafi edebileceği prosedürler oluşturmaktır” dedi.
Tahminlere bakılırsa, 2023’ten 2032’ye kadar federal hükümet Humana, UnitedHealthcare ve Aetna benzer biçimde büyük sigorta şirketlerinden meydana getirilen fazla ödemelerdeki 4,7 milyar doları geri alacak. Medicare’in Program Bütünlüğü Merkezi direktörü Dara Corrigan’a bakılırsa, bu para o dönemde Medicare Advantage planlarına meydana getirilen federal ödemelerin ortalama %1’inin beşte birini temsil ediyor.
Kaide değişikliğinin hususi sıhhat sigortası şirketlerinin Medicare Advantage planlarından elde etmiş olduğu gelirleri azaltması beklense de, Sıhhat ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı bunu bir “kesinti” olarak görmüyor.
Departman sözcüsü Kamara Jones, PolitiFact’e “Büyük sigorta şirketleri Medicare programından yararlanırken yakalandığında, planların denetlenmesi ve fonların telafi edilmesi, parayı Medicare itimat fonlarına geri koyuyor” dedi. Bu, “yaşlılarımızın sıhhat hizmetlerini hak ettikleri standartta tutmakla” ilgilidir.
CMS ek olarak doğru ödemeleri sağlamak ve dolandırıcılığı, israfı ve suistimali önlemek için kanunen gereklidir.
Uzmanlar, kaide değişikliğini “kesinti” olarak nitelendirmeyeceklerini söylediler.
Cenup Kaliforniya Üniversitesi Schaeffer Sıhhat Politikası ve Iktisat Merkezi’nde kıdemli bir araştırmacı olan Paul Ginsburg, federal hükümetin olması gerekenden fazlasını ödemekten kaçınmaya çalıştığını söylemiş oldu. “Bana bakılırsa bu, bunun için kullanılan federal fonların bütünlüğünü korumak için programı daha iyi ve daha verimli bir halde yürütmektir.”
Kayıtlı Kişiler Iyi mi Etkilenecek?
Medicare Advantage’a kayıtlı kişilerin kaide değişikliklerini hissedip hissetmeyeceklerini belirlemek zor olsa gerek.
Cenup Kaliforniya Üniversitesi-Brookings Schaeffer Girişimi’nden Matthew Fiedler, “Kanıtlara bakılırsa, Medicare Advantage planlarına meydana getirilen ödemelerdeki azalmalar, daha düşük karlar yada maliyet indirimleri yöntemiyle büyük seviyede planların kendileri tarafınca karşılanıyor” dedi. SAĞLIK POLİTİKALARI.
Bir sıhhat hizmetleri danışmanlık şirketi olan Avalere’nin 2022 tarihindeki bir analizi, kaide değişikliğinin yararlanıcıların daha yüksek maliyetlerle yada daha azca plan seçeneği yada avantajıyla karşı karşıya kalmasına niçin olabileceğini buldu.
Amerikan Girişim Enstitüsü’nden Antos, hususi sigorta şirketlerinin kârlarının azalacağı için, şirketlerin bu maliyetleri sigorta primlerinde hafifçe artışlar yada cepten harcamalar ve bazı durumlarda daha azca yarar dahil olmak suretiyle ufak yollarla üyelere aktarabileceğini söylemiş oldu.
Antos, kayıtlı kişileri Medicare Advantage dışı planlara yönelmeye teşvik edecek ciddi maliyet artışları yada yarar indirimleri beklemediğini söylemiş oldu.
CMS, Medicare Advantage sigorta şirketlerine ödeme yapma yöntemiyle ilgili tavsiye edilen öteki 2024 güncellemelerinin, 2024’te Medicare Advantage sigorta şirketlerine meydana getirilen ödemelerde ortalama %3’lük bir düşüşle sonuçlanacağını tahmin ediyor. Sadece ajans, Medicare Advantage programındaki öteki değişikliklerin bu azalmayı telafi edeceğini söylemiş oldu. 2024’te şahıs başı harcamada %1’lik artış sağlayacak.
Bir sigortacı lobi grubu, CMS’nin %1’lik rakama iyi mi ulaşmış olduğu hakkında kafi informasyon sağlamadığını söylemiş oldu. Bir sözcü, “Netice olarak, bu tahminin doğruluğunu doğrulamanın bir yolu yok” dedi.
USC’den Ginsburg, tavsiye edilen 2024 düzenlemelerinin bir kesinti olmadığını, “Medicare Advantage planlarının iyi mi ödendiği mevzusunda yasayı uygulamaya yönelik rutin senelik sürecin” bir parçası bulunduğunu söylemiş oldu.
Kararımız
Cotton, “Medicare Advantage’ı kesmeyi teklif eden Başkan Biden’dır” dedi.
Uzmanlar, Cotton’un muhtemelen hükümetin sigorta şirketlerine meydana getirilen fazla ödemeleri geri almasına müsaade eden ve sigorta şirketlerinin karlarını azaltmasının beklendiği bir kaide değişikliğine atıfta bulunduğunu söylemiş oldu. Bu firmalar, sırayla, kayıtlı kişilerin cepten maliyetlerini artırabilir yada yararları azaltabilir. Bunun olup olmayacağı belli değil.
Medicare Advantage sigorta şirketlerine ödenen oranların senelik güncellemesi olan bir başka tavsiye edilen değişim, sigorta şirketlerine meydana getirilen ödemeleri azaltacaktır. Sadece indirimler, 2024’te sigorta şirketlerine şahıs başına meydana getirilen ödemelerde %1’lik bir artış sağlaması beklenen öteki değişimlerle dengelenecek.
Uzmanlar, değişimleri Medicare Advantage’da bir “kesişme” olarak nitelendirmenin yanlış bulunduğunu söylüyor. Yanlış olarak derecelendiriyoruz.
PolitiFact araştırmacısı Caryn Baird bu rapora katkıda bulunmuştur.
kaynaklar
Tweet, Senatör Tom Cotton, 6 Şubat 2023
Federal Register, “Medicare ve Medicaid Programları; 2020 ve 2021 Yılları için Medicare Advantage, Medicare Reçeteli İlaç Yardımı, Yaşlılar İçin Her Şey Dahil Bakım Programı (PACE), Medicaid Hizmet Tutarı ve Medicaid Yönetilen Bakım Programlarında Siyaset ve Teknik Değişimler,” 1 Şubat, 2023
The New York Times, “Yeni Medicare Kuralı Sigortacılardan 4,7 Milyar Dolar Geri Almayı Amaçlıyor, 30 Ocak 2023
Avalere, “Genel Bakış ve CMS’nin MA RADV’ye Tavsiye edilen Değişikliklerine İlişkin Tesirleri”, 23 Ağustos 2022
Axios, “Biden Yönetimi Medicare Advantage Planlarından 4,7 Milyar Dolar Telafi Ediyor”, 30 Ocak 2023
KHN, “CMS Signals That Will Medicare Advantage Payments Will in 2024,” 2 Şubat 2023
KFF, “Medicare Advantage 2023 Gündemi: İlk Bakış”, 10 Kasım 2022
KFF, “Medicare Harcamaları ve Finansmanı Hakkında Bilmeniz Gerekenler”, 19 Ocak 2023
Stat, “Biden Yönetimi, Medicare Avantaj Planları için 2024’teki Büyük Maaş Kesintisini Yüzdürüyor”, 1 Şubat 2023
Fierce Healthcare, “Medicare Avantaj Denetimlerinde Tavsiye edilen Değişimler Sigortacıları Milyarlarca Dolandırabilir”, 29 Ekim 2018
Centers for Medicare & Medicaid Services, “Medicare Learning Network Fact Sheet”, erişim zamanı: 9 Şubat 2023
NPR, “Gizli saklı Denetimler Medicare Avantaj Planları Tarafınca Milyonlarca Fazla Tutarı Ortaya Çıkardı”, 21 Kasım 2022
KHN, “Medicare, Kayıtlara Nazaran Fazla Ödemelerde 125 Milyon Dolara Kadar Telafi Edemedi”, 6 Ocak 2017
Fierce Healthcare, “Medicare Advantage Planları, Hizmet Başına Ücret Ayarlayıcısını Ele Geçiren Nihai RADV Denetim Kuralında Kaybediyor”, 30 Ocak 2023
American Enterprise Institute’ta sıhhat hizmetleri ve emeklilik politikası alanında kıdemli araştırmacı ve Wilson H. Taylor uzmanı Joseph Antos ile röportaj, 9 Şubat 2023
Cenup Kaliforniya Üniversitesi-Brookings Schaeffer Sıhhat Politikası Girişimi kıdemli üyesi Matthew Fiedler ile röportaj, 9 Şubat 2023
ABD Sıhhat ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı Sözcüsü Kamara Jones’un Açıklaması, 9 Şubat 2023
KFF’de Medicare politikası Programı direktör yardımcısı Jeannie Fuglesten Biniek ile röportaj, 9 Şubat 2023
Urban Institute Sıhhat Politikası Merkezi kıdemli üyesi Bowen Garrett ile röportaj, 9 Şubat 2023
Cenup Kaliforniya Üniversitesi Schaeffer Sıhhat Politikası ve Iktisat Merkezi’nde kıdemli araştırmacı ve Cenup Kaliforniya Üniversitesi Price Kamu Politikası Okulu’nda sıhhat politikası profesörü olan Paul Ginsburg ile röportaj, 9 Şubat 2023
Centers for Public Integrity, “Medicare Advantage Audits Reveal Pervasive Overcharges”, 29 Ağustos 2016
Planlama ve Değerlendirmeden Görevli Bakan Yardımcısı, Mart 2022’de gösterilen “Medicare Yararlanıcı Kayıt Eğilimleri ve Demografik Özellikler”
KFF, “2018’de Medicare Yararlanıcıları Arasındaki Kapsam Kaynaklarının Anlık Görüntüsü”, 23 Mart 2021
Medicare & Medicaid Services Merkezleri, “Medicare Advantage Risk Adjustment Data Validation Final Rule (CMS-4185-F2) Fact Sheet”, 30 Ocak 2023
Medicare & Medicaid Services Merkezleri, “Medicare Advantage (MA) Şahıs Başı Ücretleri ve Kısım C ve Kısım D Ödeme Politikaları için Takvim Yılı (CY) 2024 için Metodolojik Değişikliklere İlişkin Ön Bildirim”, 1 Şubat 2023
Medicare & Medicaid Hizmetleri Merkezleri, “Medicare Avantaj Planı Nedir?” Nisan 2015’te gösterildi
Medicare.gov, “Things to Know About Medicare Advantage Plans”, erişim zamanı: 14 Şubat 2023
Toplumsal Güvenlik İdaresi, Toplumsal Güvenlik Yasası: “Medicare+Choice Kuruluşuyla Sözleşmeler”, Sec. 1857, erişim zamanı: 14 Şubat 2023
Toplumsal Güvenlik İdaresi, Toplumsal Güvenlik Yasası: “Medicare ve Medicaid Programı Bütünlük Hükümleri”, Sec. 1128J, erişim zamanı: 14 Şubat 2023
Toplumsal Güvenlik İdaresi, Toplumsal Güvenlik Yasası: “Medicare Choice Organizasyonu ile Sözleşmeler” Sec. 1859, erişim zamanı: 14 Şubat 2023
Politico, “GOP Tries to Flip the Medicare Script”, 8 Şubat 2023
